Lesiones del ligamento cruzado anterior (Anterior Cruciate Ligament Injuries)

Una de las lesiones de rodilla más comunes es un esguince o desgarro del ligamento cruzado anterior (ACL).

Los atletas que participan en deportes de alta demanda como el fútbol, fútbol americano y baloncesto tienen más probabilidad de lesionarse los ligamentos cruzados anteriores.

Si usted se ha lesionado un ligamento cruzado anterior, podría requerir cirugía para recobrar plena función de su rodilla. Esto dependerá de varios factores, como la severidad de la lesión y su nivel de actividad.

Anatomía

Anatomía de la rodilla normal, vista de frente Tres huesos se unen para formar la articulación de su rodilla: el hueso del muslo (fémur) la espinilla (tibia) y la rótula. La rótula está ubicada en la cara anterior de la articulación para proveer cierta protección.

Los huesos se conectan con otros huesos mediante ligamentos. Hay cuatro ligamentos primarios en su rodilla. Estos actúan como fuertes cuerdas para sostener la unión de los huesos y mantener estable su rodilla.

Ligamentos colaterales

Estos se encuentran a los lados de su rodilla. El ligamento colateral medial está en la superficie interna y el ligamento colateral lateral está en la superficie externa de la articulación. Estos controlan el movimiento hacia los lados de su rodilla y protegen impidiendo un movimiento inusual.

Ligamentos cruzados

Estos se encuentra en el interior de la articulación de su rodilla. Se cruzan uno con otro formando una "X", con el ligamento cruzado anterior adelante y el ligamento cruzado posterior detrás. Los ligamentos cruzados controlan el movimiento de su rodilla hacia atrás y hacia adelante.

El ligamento cruzado anterior corre diagonalmente en la mitad de la rodilla. Previene que la tibia se salga de posición, que la dejaría delante del fémur, y también provee estabilidad rotacional a la rodilla.

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Descripción

Más o menos la mitad de todas las lesiones del ligamento cruzado anterior ocurren con daño a otras estructuras de la rodilla, como el cartílago articular, el menisco u otros ligamentos.

Los ligamentos lesionados se consideran "esguinces" y se clasifican según una escala de severidad.

Esguinces grado 1. El ligamento es dañado levemente en un esguince grado 1. Se ha estirado ligeramente, pero aún es capaz de ayudar a mantener estable la articulación de la rodilla.

Esguinces grado 2. Un esguince grado 2 estira el ligamento al punto donde queda suelto. Con frecuencia se lo llama un desgarro parcial del ligamento.

Esguinces grado 3. A este tipo de esguince más comúnmente se lo llama un desgarro completo del ligamento. El ligamento ha sido dividido en dos pedazos y la articulación de la rodilla es inestable.

Los desgarros parciales del ligamento cruzado anterior son raros; la mayoría de las lesiones del ACL son desgarros completos o casi completos.

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Causa

El ligamento cruzado anterior puede lesionarse de varias maneras:

• Cambiando rápidamente de dirección
• Deteniéndose súbitamente
• Desacelerando mientras se corre
• Aterrizando incorrectamente de un salto
• Por contacto directo o colisión, como un placaje del fútbol americano

Varios estudios han demostrado que las mujeres atletas tienen una incidencia mayor de lesiones del ACL que los hombres atletas en determinados deportes. Se ha sugerido que se debe a diferencias en el estado físico, la fortaleza muscular y el control neuromuscular. Otras causas sugeridas incluyen diferencias en la alineación de la pelvis y extremidad inferior (pierna), mayor holgura en los ligamentos, y efectos de los estrógenos en las propiedades de los ligamentos.

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Síntomas

Cuando usted se lesiona un ligamento cruzado anterior, podría oír un "crujido" y podría sentir que su rodilla cede dejándolo sin apoyo. Otros síntomas típicos incluyen:

• Dolor con inflamación. En las siguientes 24 horas, su rodilla se hinchará. Sin tratamiento, la hinchazón y el dolor podrían resolverse por sí solos. Sin embargo, si usted intenta retomar los deportes, su rodilla probablemente estará inestable y usted se arriesga a sufrir daños adicionales al cartílago que acolcha su rodilla (menisco).
• Pérdida del rango completo de movimiento
• Dolor a la presión a lo largo de la línea articular
• Incomodidad al caminar

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Examen médico

Examen físico e historia del paciente

Durante su primera visita, su médico hablará con usted sobre sus síntomas e historia médica.

Durante el examen físico, su médico revisará todas las estructuras de su rodilla lesionada y las comparará con su rodilla no lesionada. La mayoría de las lesiones de ligamentos pueden diagnosticarse con un examen físico completo de la rodilla.

Estudios con imágenes

Otros exámenes que podrían ayudar a su médico a confirmar su diagnóstico incluyen:

Radiografías (rayos-X). Aunque no mostrarán ninguna lesión a su ligamento cruzado anterior, las radiografías pueden mostrar si la lesión está asociada con un hueso roto.
Resonancia magnética (MRI). Este estudio crea mejores imágenes de los tejidos blandos, como el ligamento cruzado anterior. Pero por lo general no se requiere una MRI para hacer el diagnóstico de un ACL desgarrado.

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Tratamiento

El tratamiento para un desgarro de ACL variará según las necesidades individuales del paciente. Por ejemplo, lo más probable es que el joven atleta que realiza deportes de agilidad requiera cirugía para retomar los deportes de manera segura. La persona menos activa, generalmente de más edad, podría regresar a un estilo de vida más sedentario sin someterse a una cirugía.

Tratamiento no quirúrgico

Un ACL desgarrado no cicatrizará sin cirugía. Pero el tratamiento no quirúrgico podría ser efectivo para pacientes ancianos o que tienen un nivel de actividad muy bajo. Si la estabilidad global de la rodilla está intacta, su médico podría recomendar opciones simples no quirúrgicas.

Elementos ortopédicos/ inmovilizadores. Su médico podría recomendarle una rodillera ortopédica para proteger su rodilla de la inestabilidad. Para proteger adicionalmente a su rodilla, tal vez le den muletas para evitar que su pierna apoye el peso.
Terapia física. A medida que la hinchazón baja, se comienza un programa cuidadoso de rehabilitación. Ejercicios específicos restablecerán la función de su rodilla y fortalecerán los músculos de la pierna que sostienen la rodilla.

Tratamiento quirúrgico

Reconstrucción del ligamento. La mayoría de los desgarros del ACL no pueden volver a unirse con sutura (puntadas). Para reparar quirúrgicamente el ACL y restablecer la estabilidad de la rodilla, el ligamento debe ser reconstruido. Su médico reemplazará su ligamento desgarrado con un injerto de tejido. Este injerto actúa como un andamio que dará apoyo al crecimiento del nuevo ligamento.

Los injertos pueden obtenerse de varias fuentes. A menudo se toman del tendón de la rótula, que corre entre la rótula y la tibia. Los tendones de la corva en la parte posterior del muslo son una fuente común de injertos. A veces se usa un tendón del cuádriceps, que corre de la rótula al interior del muslo. Finalmente, puede usarse injerto de cadáver (aloinjerto).
Hay ventajas y desventajas en todas las fuentes de injertos. Usted debería discutir las opciones de injerto con su cirujano ortopédico para ayudar a determinar cuál es la mejor para usted.
Toma tiempo para que el tejido vuelva a crecer, por lo que podrían pasar seis meses o más antes que un atleta pueda retomar los deportes después de la cirugía.
Procedimiento. La cirugía para reconstruir un ligamento cruzado anterior se hace con un artroscopio usando pequeñas incisiones. La cirugía artroscópica es menos invasiva. Los beneficios de las técnicas menos invasivas incluyen menos dolor de la cirugía, menos estadía en el hospital, y tiempos de recuperación más rápidos.
A menos que la reconstrucción del ACL sea el tratamiento para una lesión combinada de ligamentos, por lo general no se hace inmediatamente. Esta demora da una oportunidad para resolver la inflamación, y permite un regreso del movimiento antes de la cirugía. Realizar una reconstrucción del ACL muy precoz aumenta mucho el riesgo de artrofibrosis, o la formación de cicatriz en la articulación, lo que arriesgaría una pérdida del movimiento de la rodilla.
Para una discusión más en profundidad de la lesión de ACL y el tratamiento quirúrgico:ACL Injury: Does It Require Surgery?

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Rehabilitación

En cualquiera de los dos casos, tratamiento con cirugía o sin cirugía, la rehabilitación juega un papel fundamental para retomar sus actividades diarias. Un programa de terapia física lo ayudará a recuperar la fuerza y el movimiento de la rodilla.

Si usted tiene cirugía, la terapia física se concentra primero en restablecer el movimiento de la articulación y los músculos que la rodean. Esto es seguido de un programa de fortalecimiento diseñado para proteger al nuevo ligamento. Este fortalecimiento gradualmente aumenta la tensión a través del ligamento. La fase final de la rehabilitación apunta a un retorno funcional que se adapte al deporte del atleta.

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Abundan los artículos, las buenas intenciones y las proposiciones de profesionales y aficionados sobre cómo lograr un abdomen plano, pero no todas funcionan de la misma manera que lo hacen estos ejercicios. ¿Los conoces?

Hay un novedoso método que logra estos objetivos y está siendo divulgado entre los profesionales del deporte y del ejercicio físico, es el Reprocessing Soft Fitness, que tiene en consideración los desequilibrios posturales. Este método, asocia ejercicios hipopresivos y de reprogramación corporal a través de la correcta utilización de ejercicios posturales rítmicos. Estos ejercicios permiten adaptarse a una nueva programación del esquema corporal, logran mejorar la postura y gestionar correctamente las presiones abdominales.

Este método refuerza en acortamiento la faja abdominal, reduce la cintura rápida y efectivamente, proporciona unas mejoras estéticas evidentes y evita pubalgias, lumbalgias, prolapsos e incontinencia urinaria. Es la base tanto para personas que se inicien en el ejercicio físico con el objetivo de mejorar su apariencia estética y su salud, como para profesionales del deporte. Algunos equipos de fútbol ingleses ya se han interesado por este método para evitar las lesiones comunes en este deporte. La base de este método es la Gimnasia Abdominal Hipopresiva. Mientras se realizan los ejercicios, la presión dentro del abdomen disminuye importantemente, al revés de lo que sucede con todos los demás métodos y ejercicios abdominales.

Con esta disminución de presión se logra proteger los órganos internos e incluso recolocarlos y reducir la cintura más eficazmente, a la vez que se produce una contracción refleja de la musculatura del suelo pélvico. Los ejercicios que se utilizan están diseñados para crear una progresión adecuada a cada persona y necesidad. Se precisa de un profesional especializado en Reprocessing Soft Fitness para asegurar la correcta ejecución de la técnica y diseñar una óptima progresión metodológica.

Para realizar los ejercicios conviene estar en apnea espiratoria, expulsar el aire y hacer los ejercicios sin aire en los pulmones, pues así se consigue una importante disminución de la presión intraabdominal y se reduce más eficazmente el perímetro de la cintura ya que el diafragma torácico está relajado y elevado. Al hacer los ejercicios en apnea conviene tener en cuenta que pueden ser problemáticos para personas hipertensas.

Te presentamos uno de los ejercicios mas sencillos para que comiences a practicarlos:

Estando de pie con los pies paralelos y separados unos 20 cm, semiflexionamos las rodillas. Colocamos las manos sobre nuestras rodillas con las muñecas y dedos en extensión, los codos algo flexionados y desplazamos el peso del cuerpo hacia la punta de los pies. Se expulsa todo el aire y, sin aire en los pulmones, debemos procurar meter al máximo el abdomen, pensar en introducir la barriga todo lo que se pueda, realizando así una apnea espiratoria. Intenta tomar aire pero sin llegar a tomarlo, y mantén de 10 a 20 segundos. Se repite el ejercicio varias veces hasta sumar un total de 10 minutos.

Convendría hacer un análisis individual para conocer los ejercicios que precisa cada persona pues el que mostramos es simplemente uno de los muchos ejercicios que se pueden realizar. Una buena faja abdominal es imprescindible para tener una buena postura y facilita una correcta consciencia del esquema corporal que ayuda a frenar el proceso de envejecimiento.

El paso de los años y la inactividad o el ejercicio físico mal diseñado hace que las personas se vayan encorvando y va disminuyendo su estatura.

Es sencillo observar cómo la degeneración, por edad, dejadez o mala práctica física, provoca un alargamiento de determinados músculos, una distensión del abdomen y un acortamiento de otros grupos musculares, justo los que mantienen la columna en su postura óptima. Esto provoca un aumento del perímetro de la cintura y un peligroso incremento de las curvas de la columna. 

Lesiones Condrales-Osteocondrales

Los defectos condrales u osteocondrales generados en el cartílago articular, agudos o crónicos, como resultado de fuerzas excesivas de compresión en el espesor del tejido cartilaginoso o de cizallamiento a nivel subcondral, tienden a evolucionar, con el tiempo, hacía procesos degenerativos  que, en las personas de más edad son, normalmente tratados mediante la sustitución total de la articulación por una prótesis artificial, pero que en pacientes jóvenes, por el contrario, este tipo de defectos deben ser solucionados antes de que se generen patologías más severas
Las lesiones osteocondrales representan una entidad diferente a las condrales y en bastantes ocasiones se asocia a una lesión de los ligamentos. Por definición abarcan el cartílago articular y el hueso subcondral adyacente.

La etiología y fisiopatología de estas lesiones es multifactorial, dentro de las más frecuentes se encuentra los traumatismos directos o por torsión y la osteocondritis disecante. Aunque a esta última se le adjudican múltiples causas, en general el tratamiento se basa en los mismos principios de manejo de las fracturas osteocondrales.
Pueden producirse tres grados de lesiones titulares:

• Alteraciones de las células y  matriz extracelular sin lesión macroscópica de la superficie articular.
• Lesión macroscópica del cartílago articular sin afectación del hueso subcondral.
• Lesión macroscópica del cartílago articular y el hueso subcondral subyacente. Es la fractura osteocondral.

Las lesiones microscópicas del cartílago articular pueden ser debidas a un traumatismo único o a microtraumatismos repetidos. Independiente de la causa se observan bandas de condrocitos muertos que dificultan los procesos de degradación y síntesis de la matriz extracelular, como consecuencia hay una disminución de proteoglicanos y una desorganización ultraestructural delo colágeno y aumento de la hidratación tisular. Estos cambios provocan un aumento de la permeabilidad y una disminución de su rigidez.

Las lesiones condrales abarcan la capa cartilaginosa más blanda y suelen localizarse en el cóndilo femoral  lateral y la superficie medial de la rótula. Estas lesiones se encuentran en personas con esqueleto maduro, a diferencia de las fracturas osteocondrales que suelen afectar a pacientes con esqueleto inmaduro. En este caso los traumatismos son de mayor energía que en las lesiones microscópicas del cartílago articular. La mayoría de los defectos condrales están asociados con daño a otros tejidos de la rodilla.
En las zonas en que se ha producido el impacto se aprecian lesiones macroscópicas del cartílago que pueden consistir en fisuras o fragmentos desprendidos pero que no afectan al hueso subcondral. La producción de estas lesiones no ocasiona hemorragia intraarticular ni respuesta inflamatoria, ya que el tejido cartilaginoso es avascular.
Los condrocitos responden sintetizando matriz, pero en cantidad insuficiente para reparar todo el defecto.
La lesión del cartílago articular, puede asociarse a procesos degenerativos y de tipo traumático, que pueden ser agudos o crónicos.
Manifestaciones clínicas:

• Dolor.
• Crepitación.
• Bloqueos si existen fragmentos desprendidos.
• Puede haber derrame articular por irritación de la sinovial.

El diagnóstico se basa en la clínica y en al resonancia magnética y se confirma con una artroscopia.

La clasificación más usada para describir las lesiones condrales es la propuesta por Outerbridge, la cual divide las lesiones en cuatro grupos:
Grado 1. Reblandecimiento y tumefacción del cartílago articular en un área irregular.
Grado 2. Existe fragmentación y fisuración
Grado 3. La fragmentación y fisuración se extienden hasta el área del hueso subcondral.
Grado 4. Se observa el hueso subcondral expuesto.

En la fractura osteocondral, a diferencia de aquella limitada al cartílago, la lesión incluye cartílago y hueso subcondral, y se evidencia hemorragia y formación de coágulo de fibrina que activa la respuesta inflamatoria alterando el líquido sinovial. La reacción inflamatoria y el coágulo de fibrina se extienden sobre la superficie articular dependiente de la lesión, las plaquetas que participan de esta reacción liberan factores mediadores vasoactivos y factores de crecimiento o citoquinas que son proteínas que influencian múltiples funciones celulares.
Dado que también hay compromiso óseo, la matriz extracelular a este nivel también participa, con múltiples factores de crecimiento que contribuyen de manera importante en la curación, estimulando la invasión vascular y la migración de células indiferenciadas que evolucionarán a condrocitos con todas sus capacidades funcionales. 
En la parte ósea de la lesión se genera tejido óseo inmaduro que posteriormente se transformará en maduro.  Al final se produce un tejido cartilaginoso estructuralmente similar al normal, pero que con el paso del tiempo va perdiendo condrocitos y proteoglicanos y la matriz extracelular acaba consistiendo en colágeno tipo I. Posteriormente a lo largo del primer año,  este tejido se desintegra y deja zonas expuestas de hueso subcondral.

Diagnóstico

En ocasiones el diagnóstico es difícil debido a que la historia y los síntomas imitan a la lesión meniscal y en muchos casos pasa inadvertida.
El mecanismo lesional es variable: impacto directo, avulsión, fuerzas torsión, fuerzas de cizallamiento, etcétera.
Hay que buscar puntos dolorosos electivos y sobre todo la presencia de un hidrartros con gotas de grasa, que es patognomónico de una fractura osteocondral; la fractura condral puede producir liquido amarillento. Pensaremos en esta patología ante una clínica de evolución tórpida y con síntomas aparentemente desproporcionados y persistentes y con imágenes radiografías poco aparentes. Debemos buscar pequeños fragmentos en las radiografías. De gran utilidad es la RM y finalmente la artroscopia, que puede ser en determinados casos, terapéutica.

Tratamiento

La imposibilidad del cartílago hialino  para reparar sus propias lesiones hace que el tratamiento de las pérdidas focales del cartílago articular sea un tema que este en constante debate y cuyo tratamiento no esté resuelto por el momento.
Existen opiniones muy variadas respecto al tratamiento de los casos asintomáticos. La evolución natural de estas lesiones es desconocida. No existe ningún estudio comparativo de los resultados del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
Las lesiones del cartílago articular se dividen en:

• lesión condral pura,
•  fragmento óseo in situ y
• fragmento óseo desplazado.

La artroscopia es el mejor método para corroborar el diagnóstico, localización y tipo de lesión. Además nos permite instaurar un tratamiento quirúrgico a la vez.
Es importante reseñar que muchas de estas lesiones se producen por que los pacientes tienen alteraciones mecánicas, que conviene corregir para facilitar la reparación del cartílago articular, por ejemplo las desviaciones en varo excesivo, las insuficiencias ligamentosas o lesiones meniscales.
Se han propuesto diversas técnicas quirúrgicas para tratar los defectos condrales, que incluyen, técnicas de reparación, como lavado artroscópico o estimulación del hueso subcondral  y técnicas de regeneración como aloinjertos osteocondrales , injerto osteocondral autólogo (mosaicoplastia), implantación de condrocitos autólogo cultivados (ICA) y el implante de fibras de carbón.
Las lesiones agudas sin desplazamiento se pueden tratar con medidas conservadoras, sobre todo inmovilización. Las lesiones crónicas pueden dejarse evolucionar a menos que se identifique un fragmento suelto. En tal caso se puede proceder a la eliminación quirúrgica del mismo.
Hay que reponer los fragmentos grandes, sobre todo en zonas de carga y fijarlos.
Extraer los fragmentos pequeños situados en zonas marginales. En el caso de lesiones cartilaginosas localizadas que llegan al hueso subcondral pueden plantearse las perforaciones tipo Pridie o la artroplastia artroscópica con abrasiones superficiales, con resultados dispares.
Se están empleando últimamente discos de fibras de carbono introducidos en los defectos osteocondrales, esperando que se produzca una formación de colagenasa y una reacción fibrosa que cubra el defecto. Se desconoce el resultado a largo plazo también se han iniciado el recubrimiento de los defectos condrales con injertos de pericondrio y periostio. También faltan resultados a largo plazo.
En las fracturas osteocondrales y en la osteocondritis, la reducción debe ser anatómica y la fijación debe ser estable para lograr una curación de los tejidos y preferiblemente lo más pronto posible para evitar la remodelación del fragmento.
Las lesiones en las que se utiliza los métodos de fijación son aquéllas in situ que presentan: desprendimiento o inestabilidad, persistencia de sintomatología, actividad gammagráfica persistente o progresiva y por otro lado aquéllas lesiones desplazadas que sean susceptibles de fijación, es decir, aquellas que no son muy pequeñas, multifragmentarias, sin adecuada superficie de contacto o que sean masivas.
Dentro de las posibilidades que se tienen para la fijación están: las suturas, las sustancias biodegradables (clavos ácido politáctico, polidioxaona, fibras de carbono), sustancias adhesivas (sellantes de fibrina, pegantes tisulares, adhesivos de cianoacrilato, polimetilmetacrilato), clavos lisos, tornillos, tornillos canulados o de Herbert, y los clavos óseos. Estos últimos son ampliamente utilizados, ya que presentan entre sus ventajas la integración más sencilla y rápida del fragmento, sin requerir una segunda intervención  para la extracción de los mismos, proporcionando una fijación estable que permite una rehabilitación precoz del paciente.
La curación se hace de manera secuencial evidenciándose puentes trabeculares óseos inmaduros a la segunda semana y trabéculas maduras en la sexta semana. Los fragmentos sueltos o no integrados se verán amarillos, descoloridos, opacos, con abundante depósito de fibrocartílago tanto del defecto como en la superficie de contacto y con evidencia temprana de necrosis. En todos los casos la sinovial se observará con reacción inflamatoria crónica e hipercelularidad.
En los casos en que no se pueda usar la reducción y fijación del fragmento se dispone  de las siguientes técnicas:

1. Estimular la autoreparación condral por parte del organismo:
1. Desbridamiento.  Permite  eliminar fragmentos de cartílago y meniscos, con lo que mejora la función articular si bien la duración de esta mejoría esta limitada en el tiempo. Quizá se consiga lo mismo con un lavado articular.
2. Abrasión y perforaciones. Esto pretende estimular el hueso subcondral para que produzca fibrocartílago y cartílago hialino. Con la abrasión del extremo óseo se penetra de 1-3 mm. de profundidad y destruye vasos y cortical, llegando a hueso subcondral. Mientras que con las perforaciones el agujero practicado se rellenará de tejido fibroso o fibrocartílago, pero nunca de cartílago hialino. Los resultados son impredecibles. Parte de la mejoría que experimentan estos pacientes se debe a la limpieza de los fragmentos del cartílago inestables, a la limpieza de cuerpos sueltos  y a la extracción de líquido sinovial.
3. Injerto de pericondrio, hecho experimental KON (1981), tiene algunas importantes interrogantes, la duración del injerto, el riesgo de calcificación, etc... No parece tener buenos resultados.
4. Injertos periósticos. Se basa en que en la capa profunda del periostio hay células mesenquimales pluripotenciales. Con esta técnica se intenta cubrir el defecto con una lámina de periostio de manera que las células pluripotenciales se diferencien en sentido condral y produzcan un tejido similar al cartílago hialino articular. Los resultados son variables, pero parecen ser mejores en personas jóvenes.
5. Implante de condrocitos o células mesenquimales autólogas cultivadas (ICA). Este tratamiento supone una nueva perspectiva en la reparación del cartílago articular. Hasta el momento actual, este tipo de tratamiento, basado en el aislamiento, cultivo y posterior implantación de condrocitos autólogos, permite reparar con éxito, defectos articulares inferiores a los 10 cm2. de superficie y cuya profundidad puede llegar incluso hasta la placa subcondral. Sus indicaciones principales serían pues los defectos en zona de carga, de espesor completo y entre 4 cm2 y 10 cm2. Previamente se hará una valoración artroscópi­ca de la lesión, evaluándose la calidad de los márgenes, la localización y el tamaño.

Existen series que tienen unos resultados positivos del 90%, y además, las biopsias tomadas de estos pacientes después de la cirugía muestran un cartílago hialino similar al articular normal, sin embargo las lesiones que asientan en el cartílago rotuliano son las que han demostrado una menor respuesta clínica a este tipo de tratamiento, obteniendo los niveles más ba­jos de satisfacción clínica.
En realidad,  Se pueden  cultivar condrocitos e implan­tarlos en la articulación, pero realmente no se está reproduciendo la estructura columnar del cartílago, no se sabe la calidad ni el nivel de actividad y además no hay zonas de transición biomecánica. Probablemente crezca un tejido de baja resistencia biomecánica y por tanto se están creando áreas de dudosa longevidad real.

6. Factores de crecimiento. Parece ser que los factores de crecimiento actúan directamente sobre los condroblastos, mediante unos receptores de superficie llamados integrinas e indirectamente mediante modificaciones de la matriz extracelular que modulan las señales transmitidas a las células desde la matriz extracelular. Son factores de crecimiento con capacidad de promover el relleno de defectos condrales con tejido rico en colágeno tipo 2,  la proteína morfogenética 2 recombinante humana (rhBMP-2) y el factor transformador de fibroblastos beta (TGF-β).
7. Matrices sintéticas. Estas matrices pueden estar formadas por colágeno, fibras de carbono, geles de glucosaminglicanos y otros materiales. Estas matrices proporcionan un entramado que favorece la migración de células que utilizan dicha matriz para crear tejido cartilaginoso. El uso de estas matrices se podría combinar con condroblastos o células mesenquimales obtenidas en cultivo o con factores de crecimiento.
2. Transplantes e implantes de tejido cartilaginoso
1. Autoinjerto osteocondral (Mosaicoplastia). Esta técnica fue descrita por Matsusue et al. en 1993.  La mosaicoplastia es el trasplante de pequeños cilin­dros osteocondrales autólogos procedentes  de regiones de la articulación no sometidas a carga, hacia una lesión condral u osteocondral en zona de carga. El diámetro de estos cilindros oscila en­tre 2.7 y 4.5 mm. Su implantación se asemeja a la forma de un "mosaico" y puede rellenar de un 60% a un 80% de la superficie de la lesión. Está indicado en lesiones de entre 2 y  6 cm2 así como en la fijación de osteocondritis disecantes. Clínicamente los resultados son similares a los del transplante autólogo de condrocitos, pero parece ser que son mas prometedores desde el punto de vista histológico.

2. Aloinjerto osteocondral fresco y congelado. El atractivo de es­ta técnica reside en que permite cubrir defectos grandes con tejido cartilaginoso maduro en una sola intervención y sin tener que lesionar zonas donantes sanas, y además permite la conservación de la unidad funcio­nal cartílago hialino-hueso subcondral que garantiza un comportamiento biomecánico óptimo a la vez que ase­gura una buena consolidación del injerto al lecho recep­tor. El cartílago es casi avascular y se nutren por el líquido sinovial por lo que los condrocitos están protegidos del sistema inmune por la matriz circundante, con lo que el peligro de rechazo está disminuido. Los aloinjertos frescos proporcionan mejor tejido de reparación, debido a que incluyen condrocitos viables y permiten una mejor revascularización ósea, pero por otro lado tiene el inconveniente de que hay que hacer espera la cirugía hasta la disponibilidad de tejido donante y por otro lado la posibilidad de transmisión de enfermedades contagiosas. En cambio con el cartílago congelado se disminuye la inmunogenecidad y permite mantenerlo almacenado hasta su utilización, pero su integración es peor.
3. Implantes de cartílago. Se ha conseguido desarrollar en el laboratorio cartílago hialino por medio de diferentes sustratos. El mas prometedor consiste en cilindros de metal trabecular sobre el que puede cultivarse una capa de cartílago. Este metal se integra muy bien en el tejido óseo y cartilaginoso, por lo que tiene buenas expectativas en cuanto a la fijación y a la duración del implante. Pero esta técnica está en aún en fase experimental.

¿Qué són las articulaciones y sus tipos? 

CONCEPTO

Una articulación es la conjunción y unión entre dos o más huesos formada por una serie de estructuras mediante las cuales se unen los huesos entre sí. Tienen como función brindar movilidad y estabilidad a los segmentos óseos que se relacionan entre ellas.

Una articulación o articulación anatómica es la unión entre dos o más huesos próximos. La parte de la anatomía que se encarga del estudio de las articulaciones es la artrología. Las funciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unión del esqueleto y producir movimientos mecánicos, proporcionándole elasticidad y plasticidad al cuerpo, además de ser lugares de crecimiento.

Todas las articulaciones se componen de:

- las superficies óseas o articulares, que representan el esqueleto de la articulación.

- las formaciones interóseas, blandas, intercaladas entre las superficies articulares.

- las formaciones periféricas, también blandas, que rodean y envuelven a las anteriores.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES POR SU ESTRUCTURA (MORFOLÓGICAMENTE):

Los diferentes tipos de articulaciones se pueden clasificar según el tejido del cual están formadas y que las une en tres tipos de articulaciones:

A.- FIBROSAS (son las sinartrosis o inmóviles).

Estas articulaciones son uniones de huesos en las que participa un tejido fibroso, uniéndolos. La movilidad de estas articulaciones queda definida por la longitud de las fibras del tejido. A modo de ejemplo cabe citar las articulaciones de la espalda, las del sacro, las del cráneo las partes de la unión entre el parietal, occipital, frontal y temporal, algunas del tobillo y las de la pelvis.

Pero las articulaciones de la columna no son del todo inmóviles, ya que son lo suficientemente flexibles como para permitir algún movimiento y mantener su papel de soporte de la columna vertebral.

Hay 3 tipos de articulaciones fibrosas:

a.- Sindesmosis: uniones semiinmóviles, donde una membrana une a los huesos.

b.- Suturas: pueden ser planas, dentadas o escamosas (se encuentran principalmente en el cráneo).

c.- Esquindilesis: tipo de articulación fibrosa que se encuentra únicamente en la unión entre el vómer y la cresta del esfenoide.

B.- CARTILAGINOSAS (son las anfiartrosis o semimóviles).

Este tipo de articulaciones se lleva a cabo entre cartílago y hueso, no permiten tanto movimiento como las móviles. Pueden ser sincondrosis cuando están hechas de cartílago hialino o sínfisis cuando son de fibrocartílago, son de dos tipos:

a.- Articulaciones cartilaginosas primarias o sincondrosis, que son uniones pasajeras entre huesos por medio de cartílagos como las uniones entre partes de un mismo hueso en crecimiento.

b.- Articulaciones cartilaginosas secundarias o sínfisis, que son uniones cartilaginosas entre dos huesos por un cartílago muy robusto muy poco movibles y definitivas. Ejemplo: sínfisis púbica.

 C.- SINOVIALES (son las diartrosis o móviles).

Permiten realizar una amplia gama de movimientos. Las sinoviales a su vez se dividen en subarticulaciones:

a.- Articulaciones uniaxiales que permiten movimiento en un solo eje o plano:

- Articulaciones en bisagra, gínglimo o troclear:

Las articulaciones en bisagra son articulaciones sinoviales donde las superficies articulares están moldeadas de manera tal que solo permiten los movimientos en el eje perlateral (plano mediano o sagital) y solo pueden realizar dos tipos de movimientos flexión y extensión. Por ejemplo, el codo, articulación húmero-cubital (húmero-ulnar), la rodilla, fémuro tibial y en los dedos, en la articulación entre las falanges proximales y medias y las falanges medias y distales.

- Articulaciones en pivote o trocoides o trochus:

Son articulaciones sinoviales donde las superficies articulares están moldeadas de forma parecida a un pivote y sólo permiten movimientos en el eje longitudinal y los únicos movimientos permitidos son los movimientos de rotación lateral y rotación medial. Por ejemplo la del cuello, atlantoaxial o también llamada atlantoaxil(atlas-axis), del codo (radio-cubital o radio-ulnar proximal). La pivotante del cuello permite voltear la cabeza y la del codo permite torcer el antebrazo.

b.- Articulaciones multiaxiales que permiten los movimientos en tres o más ejes o planos:

- Articulaciones esféricas o enartrosis:

Tienen forma de bola y receptáculo y se caracterizan por el libre movimiento en cualquier dirección, como por ejemplo, la coxofemoral y el hombro-humeroescapular.

c.- Articulaciones Biaxiales permiten movimiento alrededor de dos ejes o planos:

- Articulaciones planas, deslizantes o artrodias:

Son articulaciones sinoviales que se caracterizan porque sus superficies articulares son planos y sólo permiten movimientos de deslizamiento. Ej articulación acromioclavicular, articulaciones intercarpianas.

- Articulaciones en silla de montar selar o de encaje recíproco:

Reciben su nombre porque su forma es similar a la de una silla de montar. Por ejemplo, la que está entre el primer metacarpiano y el hueso del carpo (articulación carpometacarpiana del pulgar).

- Articulaciones condiloideas o elipsoidale:

Se forma donde dos huesos se encuentran unidos de forma irregular y un hueso es cóncavo y otro convexo. Ejemplos son la articulación temporomaxilar y la occipitoatloidea.

A.1) ESTRUCTURA OSEA

La rodilla se define como una articulación bicondilea compuesta por los dos cóndilos femorales que, a modo de cilindros, giran sobre la superficie casi plana de los platillos tibiales. Todos los componentes que otorgan la estabilidad son del tipo de la cápsula de la articulación, los ligamentos y los meniscos. Ofrece dos caras articulares, una para el fémur y otra para la tibia.

La rodilla esta delimitada por la siguiente estructura ósea:

1) Tibia: Limita la articulación por su parte inferior.
2) Fémur: Limita la articulación por su parte superior.
3) Rótula: Actúa como elemento de fijación de los músculos y se articula con la tibia y el fémur.

A.2) CARTÍLAGOS

Presentes en todas las zonas de contacto articular, tienen la función de proteger las mismas. En el caso de la rodilla estos elementos se conocen como “meniscos”: ubicados entre el fémur y la tibia, amortiguan los posibles contactos entre las dos superficies existentes entre ellos, distinguiéndose un menisco interno y otro externo, son elementos muy susceptibles a sufrir lesiones.

A.3) CÁPSULA ARTICULAR

Se trata de una especia de red que recubre la articulación.

A.4) LIGAMENTOS

Existen cuatro estructuras ligamentosas fundamentales que estabilizan la articulación:

1) Ligamentos laterales: Interno y externo.
2) Ligamentos cruzados: Anterior y posterior

B) LESIONES DE MENISCO

Son las lesiones más comunes en el complejo estructural de la rodilla. El elemento en cuestión, se divide en dos zonas: una vascularizada sita en la zona externa y, otra no vascularizada, en la zona interna. En caso de lesión, si afecta a la primera zona, cabe la posibilidad de cicatrización, la cuál no es posible si se localiza en la segunda.

B.1) FUNCIONES DEL MENISCO

a) Absorbe los choques y/o transmisiones de carga en la articulación: evita el impacto entre el fémur y la tibia, gracias a su estructura elástica soporta las tensiones provocadas por el apoyo de la pierna.

b) Ayuda a lubricar la rodilla: mediante la secreción del líquido sinovial.

c) Limitación de los extremos de la flexión y extensión: actúa como tope.

d) Estabilizador de la rodilla

Con la edad el menisco va perdiendo parte de su porcentaje de agua, la pérdida de hidratación implica una disminución en su elasticidad, un proceso degenerativo que hace la zona más frágil, facilitando su ruptura.

B.2) MECANISMOS DE RUPTURA MENISCAL

Estadísticamente, el menisco interno es más propenso a la ruptura, como consecuencia de la aplicación crítica de fuerzas de tracción, compresión o una suma de ambas.

El mecanismo lesional más común es la suma de soportar el peso corporal y, un movimiento incorrecto en la zona, esto es, forzar la flexión unida a la rotación de la articulación; o bien, una extensión unida de nuevo a la rotación. Ambas confluencias de esfuerzos, provocan la compresión del menisco, cuando la acción se produce de una forma más violenta o bien de manera muy reiterada, puede producirse la lesión. El sentido de la rotación, determina la zona afectada del menisco.

B.3) FACTORES QUE FAVORECEN LA RUPTURA

1) Laxitud ligamentosa: Facilita el mecanismo lesional en extensión principalmente.

2) Insuficiencia muscular: Hace que la rodilla este más desprotegida, existe una menor estabilidad de la misma.

3) Hábitos laborales: ciertas profesiones exigen con frecuencia posturas forzadas en flexión.

4) Desviación de las rodillas en valgo o en varo: esto provoca una mayor compresión en ciertos compartimentos de la rodilla. En genu varo, las rodillas separadas con forma de “( )”, se produce una mayor compresión en la zona interna de la rodilla. En genu valgo, con rodillas en forma de “X”, se produce mayor compresión en el compartimento externo.

5) Obesidad: A mayor peso la presión a soportar en la rodilla es mayor.

6) Esfuerzos violentos: La práctica deportiva, la ejecución de gestos extremos, aumenta el riesgo de lesión.

7) Desgaste: En ocasiones, el mecanismo lesional puede ser algo tan cotidiano como bajar una acera o un peldaño, se da un apoyo un poco más fuerte de lo habitual sobre esta estructura ya castigada y se acaba por romper.

B.4) SÍNTOMAS DE ROTURA MENISCAL

1) Dolor: En un principio no presenta una ubicación definida, con el tiempo se suele ubicar en la zona posterior. Es habitual que el dolor aparezca en acciones de la vida diaria como son subir y bajar escaleras o cuestas.

2) Antecedentes traumáticos: El sufrir un episodio con una acción violenta en las situaciones anteriormente descritas (flexión o extensión unidas a la rotación).

3) Derrame sinovial: Como respuesta inflamatoria a la lesión de la estructura meniscal Este derrame, ocasiona un aumento de presión en la rodilla que, En las situaciones en la que la presión es grande, hace necesaria la punción para extraer el líquido.

4) Bloqueo: Se produce una incapacidad en la ejecución de movimientos de la rodilla, sobre todo en la extensión. El bloqueo se puede dar por:

4.1) Bloqueo antiálgico: En respuesta al dolor, los tejidos se retraen, limitando la extensión.

4.2) Derrame hemorrágico: Provoca el citado bloqueo.

5) Chasquido: El desplazamiento sobre el cóndilo de la superficie irregular del menisco provoca un ruido o chasquido. Este chasquido también puede asociarse a otras situaciones como puede ser la artrosis, con lo cual habrá que relacionar este aspecto con otros puntos diagnósticos.

B.5) DIAGNÓSTICO

1) Antecedentes: Se Debe tener en cuenta si existe un antecedente traumático. Asimismo, aspectos como la edad, hábitos, prácticas deportivas, ocupación laboral del sujeto, pueden darnos indicios de la posible lesión.

2) Exploración: Mediante palpación de puntos propensos al dolor, esto es, el espacio en la mitad de la rodilla o, la unión de tibia y fémur. Otras pruebas ,a realizar por un especialista, consistirán en flexionar la rodilla y rotar posteriormente el pie, siempre de manera suave. Si estos gestos provocan dolor, pueden significar una lesión meniscal.

3) Síntomas: Se han citado en el punto anterior.

4) Pruebas complementarias: La resonancia magnética suele ser el método más fiable, siendo prácticamente inútil la radiografía de la zona.

B.6) TRATAMIENTO

1) Frío local: efectivo durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el cold pack (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera); en caso de carecer de estos medios nos puede servir una bolsa de guisantes congelados o similar, Nunca en contracto directo con la piel para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada dos horas.

2) Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión.

3) Vendaje compresivo elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre.

4) Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.

5) Si existe derrame se puede aplicar un masaje con hielo o evacuatorio para disminuir el dolor.

A continuación se va a singularizar el tratamiento dependiendo de la zona afectada:

B.6.1) Lesión en la zona vascularizada:

1) Reposo de 7 a 10 días. Siguiendo las medidas anteriores.

2) Trabajo de potenciación muscular: se han de evitar esfuerzos y trabajos en las posiciones que actúan como tope en la rodilla (máxima flexión y máxima extensión). El trabajo de fortalecimiento ayudará a que la carga soportada por el menisco sea menor (nuestro preparador físico en la sección de “pico de forma” os puede ayudar en un programa de trabajo).

3) El período de dolor suele oscilar entre 10 y 20 días. Cuando hablamos de deportistas el período de descanso de práctica deportiva suele rondar el mes o mes y medio. Según la magnitud de la lesión en la estructura meniscal. Lo ideal es hacer otra resonancia control para corroborar que la cicatrización ha sido correcta.

4) En este grupo se encuentran los denominados “pinzamientos” del menisco. Son consecuencia de una compresión (normalmente en los bordes o cuernos del menisco), esto hace que se inflame el menisco a consecuencia de una pequeña rotura o desgarro de la zona. El período de recuperación suele ser de 10 a 15 días. El tratamiento es el arriba descrito.

B.6.2) Lesión en la zona no vascularizada:

Los primeros pasos son similares al tratamiento anterior en sus dos primeros puntos. El segundo es un elemento de trabajo previo a la intervención quirúrgica.

Cuando la afección en el menisco implica una intervención quirúrgica para proceder a su extirpación, cabe la duda de las bondades o perjuicios de la operación. En la intervención se procura reducir al máximo la zona a eliminar. Si la rotura se produce en una zona interna no vascularizada, se intenta extirpar el menor volumen posible para poder garantizar la funcionalidad futura del menisco; si la rotura se produce en la periferia se procede a realizar una sutura o una reinserción.

Como respuesta a la duda anterior, se ha comprobado a raíz de diversos estudios que el carecer de menisco acelera la aparición de problemas de artrosis en la articulación de la rodilla. Actualmente se ha empezado a trabajar con el implante de menisco, se trata de una técnica experimental, recomendada en pacientes propensos a la aparición de artrosis en la articulación. La técnica en si es controvertida y, precisa de ciertos requerimientos que imposibilitan a un amplio espectro de la población recurrir a la misma, entre ellos ser menor de 50 años.

Ligamento cruzado y ligamento lateral

Probablemente nos encontramos ante una de las lesiones más temidas por futbolistas, baloncestistas, esquiadores y, deportistas en general. Los motivos son derivados del tiempo de recuperación de la misma que prácticamente implica perderse la temporada , la posibilidad real de no recuperar el nivel de movilidad previo a la lesión y, el obligado paso por el quirófano en el caso de los deportistas, algo opcional aunque recomendable en los no practicantes, si se quiere volver a competir.

A) LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Los ligamentos son haces de fibras de colágeno que tienen como función limitar el desplazamiento de la articulación por encima de los límites anatómicos y biomecánicos.

A.1) Ligamentos de la rodilla

1) Ligamento cruzado anterior (LCA): Es la estructura que se lesiona con mayor frecuencia, en ella nos centraremos en el artículo.

2) Ligamento cruzado posterior (LCP)

3) Ligamentos laterales externo/interno: Se comentarán sus pormenores en el siguiente artículo.

B) LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Pese a haber comentado con anterioridad este tipo de lesiones, en este artículo se hará referencia concreta a las roturas y, la solución quirúrgica de las mismas.

El ligamento cruzado anterior es el freno principal (en un porcentaje aproximado del 90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada.

Las mujeres tienen una mayor propensión a lesionarse el LCA dadas sus características anatómicas: mayor laxitud articular, pelvis más ancha lo cual condiciona una rotación externa de la tibia, el lugar donde se aloja el LCA en la rodilla (escotadura).

C) ¿CÓMO SE PRODUCE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO?

El mecanismo de rotura se fundamenta en un cambio brusco de dirección de la rodilla al decelerar de manera súbita. Un ejemplo gráfico de tal circunstancia es la realización de un mal apoyo de la extremidad tras un salto o bien, parar de manera precipitada durante una carrera
Los efectos de la rotura se traducen de manera clara en la expresión tan manida por los deportistas que la sufren de: “ se me ha quedado la rodilla clavada”

D) SÍNTOMAS DE LA ROTURA

- Se siente e incluso se puede llegar a oír un chasquido en el interior de la rodilla.
- Aparece una inflamación moderada o severa.
- Dificultad para apoyar la extremidad lesionada.
- Limitación para doblarla y estirarla, normalmente provocado por el dolor.
- Ante una exploración de la rodilla, el paciente refiere sentirla dolorida.
- Tendencia a mantenerla en semiflexión.
- Impotencia funcional a la marcha.

E) DIAGNÓSTICO

- En la lesión de ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de LCA, o del cajón posterior en caso de lesión del LCP.; en presencia de una lesión de LCA aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo. Son necesarias muchas veces otras pruebas.
- El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.
- Para una correcta valoración se precisa una resonancia magnética. Se debe tener en cuenta que en el momento de producirse la lesión y, en ciertas ocasiones debido al hematoma interno existente, se hace difícil el ver de forma correcta el estado del ligamento.
- El diagnóstico inicial es por lo general difícil, debido al dolor y, a las posibles lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del ligamento lateral interno y menisco interno, la temida “tríada”), pero desde el punto de vista ligamentario, el clínico debe precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el LCA. es el más frecuentemente lesionado, siendo el LCP. sólo ocasionalmente afectado).
- La evolución natural de una ruptura de ligamentos conlleva a la inestabilidad crónica de la rodilla, provocando en el paciente la sensación de inseguridad en la misma, impidiéndole por ende la actividad deportiva y, limitando muchas actividades de la vida sedentaria.

F) SITUACIONES CON TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen una serie de situaciones en las cuales no es recomendable o bien, no se considera imprescindible la intervención y que se enumeran a continuación:
- Tratarse de una persona mayor y con un nivel de exigencia física diaria baja.
- Presentar un grado de inestabilidad de la rodilla mínimo.
- Inexistencia de lesiones asociadas.

F.1) La no intervención quirúrgica implica:

1) Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitación prolongado: reforzamiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales).
2) A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotación al de la rodilla) o, simplemente para caminar (decisión personal y opcional).
3) Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva. En el caso de ser muy exigente.

G) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las opciones de cirugía han ido variando a lo largo de los años, actualmente se mantiene un patrón establecido y generalizado: la artroscopia. Esta técnica en sus albores habitual en la rodilla, se ha ido extendiendo al resto de las articulaciones. Anteriormente se empleaban cirugías abiertas y, pese a la existencia de partidarios de dicha técnica, se ha demostrado la artroscopia como mejor opción. Del mismo modo ha habido variaciones en cuanto a la plastia empleada para sustituir el ligamento roto.

G.1) Técnicas utilizadas
1) En un principio se empleaban plastias artificiales actualmente en desuso.

2) Autoinjertos con dos opciones:
- Plastias “hueso – tendón – hueso” a partir del tendón rotuliano. Obtenido del extremo inferior de la rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior. Esta zona de donde se obtiene el injerto se regenera por completo y al año muestra las mismas características que presentaba anteriormente.
- Plastias obtenidas de los tendones situados en la parte posterior de la rodilla (denominados “pata de ganso”).
-
3) Aloinjertos: Tendones obtenidos a partir de un cadáver. Ante los efectos que provoca la extracción de las fibras de un tendón de la propia persona: sangrado, inflamación, alteración de la estructura afectada. Es una opción de futuro con grandes posibilidades.

H) TRATAMIENTOS PREVIOS Y POSTOPERATORIOS

H.1) Previo a la intervención
- Hielo para disminuir la inflamación: Los tres primeros días cada dos horas de 10 a 15 minutos. A partir de esos tres primeros días al menos tres veces al día.
- Evitar el apoyo de la pierna en esa semana posterior a la lesión, será necesario el apoyo de muletas.
- Si el tiempo de espera a la intervención se alarga. Se debe retomar la actividad para mantener la fuerza de la pierna. Es conveniente realizar actividades como la natación o, la bicicleta sin resistencia ( si la rodilla lo permite). Además de ejercicios de fortalecimiento de la pierna, se puede emplear la electroestimulación.

H.2) Tras la intervención:

Los plazos de la recuperación son variables y, están comprendidos entre los 4 y los 6 meses.

A continuación se van a exponer una serie de indicaciones para una correcta rehabilitación de la zona ordenadas de manera cronológica:

1) Primera semana
- Reposo absoluto.
- Hielo: 15 minutos cada dos horas.
- Posibilidad de electroestimulación del cuadriceps y la musculatura posterior (isquiotibiales).
- Ejercicios activos de extensión de la rodilla.
- Movimientos pasivos de la rodilla buscando la flexión, dentro del rango que nos permita la rodilla.
- Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)

2) Segunda semana
- Desplazamiento con muletas (carga parcial)
- Hielo tres veces al día.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º).
- Masaje drenante para disminuir la inflamación.
- Retirada de los puntos.

3) Tercera semana
- Movilización de la rótula
- Marcha sin muletas, reeducar la marcha.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta el umbral del dolor.
- Ejercicios en piscina

4) Cuarta semana
- Flexión pasiva de la rodilla, forzándola, se suele trabajar entre los 90 – 110 º.
- Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.
- Ejercicios para potenciación de la pierna.
- Inicio de trabajo con bicicleta, buscando insistir también en la extensión de rodilla.

5) Semanas posteriores:
- Ir forzando la rodilla hasta llegar a los rangos de movimiento habituales, tanto de flexión como de extensión.
- Ir aumentando poco a poco la intensidad de las actividades: trote suave, carrera…
- Los ejercicios propioceptivos son fundamentales para la correcta recuperación de la rodilla.
- Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura anterior y posterior de la pierna.
- Como se había citado el tiempo para retomar la práctica deportiva oscila entre 5 y 6 meses. Para la vida cotidiana y laboral está entre el 3 y 4 meses.
- La recuperación completa de la rodilla suele rondar período de un año,

Con este artículo se dan por explicados los conceptos generales de la lesión de ligamento cruzado, en cualquier caso, para cualquier duda, opinión o sugerencia acerca de este u otros temas, “la consulta” sigue abierta.

Músculos del antebrazo

Los músculos del antebrazo se estudian en su cara anterior (flexores y pronadores), en su cara posterior (extensores y supinadores), y en sus diferentes planos.

Músculos de la cara anterior: en el plano superficial hay cinco: pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo, flexor ulnar del carpo y flexor superficial de los dedos. Hay tres en el plano profundo: flexor común profundo de los dedos, flexor largo del pulgar, pronador cuadrado. En la cara lateral o radial se encuentran: braquiorradial, extensor radial largo del carpo y extensor corto del carpo. (VER TABLA)

Plano superficial: entre éstos se encuentra un grupo que comparte la inserción proximal en el epicóndilo medial (epicondileos).

Pronador redondo:

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Es el músculo más lateral de los epicondileos mediales; atraviesa diagonalmente la cara anterior del antebrazo. Su borde lateral forma el límite medial, y junto con el borde medial del braquiorradial forma los límites de un triángulo denominado fosa cubital o fosa del codo. En esta fosa se encuentran el músculo braquial, el supinador, la arterial braquial, y los nervios mediano y radial.

Inserciones: la inserción proximal está dada por dos fascículos; uno de ellos es fuerte y grueso, y sale de la cara lateral del epicóndilo medial. El otro fascículo es delgado y se inserta en la apófisis corónides del ulnar, medial al braquial. Las fibras musculares provenientes de estos fascículos se reúnen y terminan en un tendón fuerte y aplanado que se dirige hacia abajo y afuera, insertándose en la región media de la cara lateral de la diáfisis radial.

Acciones: como su nombre lo indica es pronador del antebrazo y ayuda en la flexión del antebrazo sobre el brazo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de los troncos secundarios anteriores del plexo braquial proveniente de C6 y C7. Es irrigado por la arteria recurrente de la ulnar anterior y, en ocasiones, por la radial.

Flexor radial del carpo (palmar mayor):

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Músculo fusiforme; se encuentra en la cara anterior del antebrazo, hacia medial del pronador redondo y lateral al palmar largo. El tendón de este músculo se visualiza en el tercio distal del antebrazo en su cara anterior, hacia lateral del tendón del palmar largo; entre los dos se referencia el nervio mediano. Además, es el límite medial del canal del pulso.

Inserciones: la inserción proximal es también en el epicóndilo medial del húmero y en la fascia antebraquial. Desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo y afuera para luego penetrar en el conducto del retináculo flexor, medial al tubérculo del trapecio y lateral al túnel del carpo. Su inserción distal la hace en la ranura del trapecio y en la cara anterior de la base del segundo metacarpiano; en ocasiones llega al tercero.

Acciones: flexiona la mano sobre el antebrazo; es abductor de la muñeca y ayuda en la flexión y pronación del antebrazo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de los troncos secundarios anteriores del plexo braquial proveniente de C6 y C7. Es irrigado por la arteria recurrente de la ulnar anterior y, en la región más distal, por ramas de la arteria radial.

Palmar largo (palmar menor):

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Músculo delgado; se encuentra entre el flexor ulnar del carpo y el flexor radial del carpo. En ocasiones es ausente, evento asociado con tipología racial.

Inserciones: su inserción proximal la hace en el epicóndilo medial del húmero y la fascia que lo cubre; de aquí se dirige hacia abajo y lateral a través de un tendón que se continúa con el retináculo flexor y la aponeurosis palmar.

Acciones: flexor de la mano sobre el antebrazo y tensor de la aponeurosis palmar. También ayuda a la protección de vasos y nervios de la mano.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de los troncos secundarios anteriores del plexo braquial proveniente de C7 y C8. Es irrigado por las ramas recurrentes de la arteria ulnar anterior.

Flexor cubital del carpo (cubital anterior):

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Músculo fuerte; es el más medial de los epincondileos, tiene una doble inserción proximal a través de dos tendones, entre los cuales discurre el nervio ulnar a nivel del codo (conducto epitrocleo-olécraneano), pasando de posterior hacia anterior. En su inserción distal también se dirige al retináculo flexor, delimitando hacia lateral el canal del Guyon por donde pasan los vasos y el nervio ulnar.

Inserciones: como ya se anotó, tienen dos inserciones proximales, una en la cara medial del epicóndilo medial del húmero, y la otra en el borde medial del olécranon y dos tercios posteriores proximales del ulnar. Distalmente se inserta en el pisiforme, en el gancho del ganchoso y en la base del quinto metacarpiano en su cara anterior, a través del ligamento pisimetacarpiano.

Acciones: flexión de la mano sobre el antebrazo; aducción de la muñeca; estabiliza la articulación de la muñeca y ayuda a la aducción del meñique.

Inervación y vascularización: es inervado por el nervio ulnar proveniente del tronco secundario medial del plexo braquial, ramas de C7 a T1. Es irrigado por la arterial ulnar anterior y sus ramas recurrentes.

Flexor superficial de los dedos:

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Músculo con un gran vientre muscular; se inserta próximamente por tres porciones, humeral, ulnar y radial. Distalmente lo hace a través de cuatro tendones en las falanges de los últimos cuatro dedos. Los dos tendones centrales dirigidos a los dedos tercero y cuarto son más superficiales que los otros dos; todos pasan por debajo del retináculo extensor y del túnel del carpo.

Inserciones: las inserciones proximales se dividen en tres; la humeral en el epicóndilo medial y en el ligamento colateral del codo. La ulnar en el borde medial del proceso coronoides y en la tuberosidad del ulnar. La radial en la cara anterior, por debajo de la tuberosidad del radio. Su inserción distal se da por cuatro tendones, cada uno se divide en dos lengüetas que llegan a las caras laterales en la base de las falanges media de los cuatro últimos dedos. La abertura que se forma por la división de estos tendones es denominada quiasma tendinoso (de Camper); por aquí transita el tendón del flexor común profundo de los dedos.

Acciones: flexiona la falanges media de los últimos cuatro dedos sobre la falange proximal; flexiona la falange proximal sobre la mano y la mano sobre el antebrazo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio mediano, rama de los troncos secundarios anteriores del plexo braquial proveniente de C7 a T1. Es irrigado por ramas anteriores de las ulnar y radial.

Plano profundo: entre éstos se encuentran el flexor común profundo de los dedos, el flexor del pulgar y el pronador cuadrado.

Flexor profundo de los dedos:

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Músculo voluminoso que, al igual que el superficial, tiene tres inserciones proximales. Tiene cuatro tendones para su inserción distal en los últimos cuatro dedos. En medio de los dos músculos flexores de los dedos pasa la arteria cubital y el nervio mediano.

Inserciones: las inserciones proximales se dividen en tres: la ulnar en la cara y borde anterior, en sus dos tercios proximales; otra porción cara anterior de la membrana ínter ósea; y la última de las proximales en el borde medial y cara anterior del radio por debajo de la tuberosidad de éste. La inserciones distales las hace después de atravesar el quiasma tendinoso, creado por el tendón del flexor superficial, y llega a la base de la falange distal en la cara anterior donde se abre en forma de abanico. Es de anotar que entre los tendones de este músculo se insertan los músculos lumbricales.

Acciones: flexor de la falange distal y ayuda en la flexión de las falanges media y proximal, así como en la flexión de la mano sobre el antebrazo.

Inervación y vascularización: la inervación es compartida entre el mediano y el ulnar. La rama del mediano es la interósea anterior proveniente de C7 a T1 que inerva el segundo y tercer dedo; la rama del ulnar proviene de C8 y T1 que inervan el cuarto y quinto dedo. Es irrigado por la arteria ulnar y ramas interóseas.

Flexor largodel pulgar:

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Músculo voluminoso y largo; se dirige del radio al pulgar. En ocasiones presenta un fascículo accesorio de inserción epicondilea y membrana interósea. Pasa por debajo del retináculo flexor y lateral al túnel del carpo.

Inserciones: la inserción proximal la hace en la cara anterior de la diáfisis del radio, desde la tuberosidad radial hasta la inserción del pronador cuadrado. La inserción distal la hace en la base de la falange distal en su cara anterior, donde se abre en forma de abanico.

Acciones: es flexor de la falange distal y ayuda en la proximal. Además, es importante para la función de pinza en la presión del pulgar con el índice. Participa débilmente en la flexión metacarpo-falángica y de la mano.

Inervación y vascularización: inervado por la rama interósea anterior del nervio mediano, provenientes de C8 y T1. Irrigado por la arteria radial.

Pronador cuadrado:

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Músculo delgado y cuadrilátero; se encuentra en el tercio distal del antebrazo y es el más profundo de la cara anterior del mismo.

Inserciones: se inserta en el borde del ulnar; de aquí sus fibras se dirigen de forma transversal hacia la cara anterior del radio. Ambas inserciones las hace en las epífisis dístales de este hueso.

Acciones: es pronador del antebrazo y acerca las epífisis dístales del radio y el ulnar.

Inervación y vascularización: es inervado por la rama interósea anterior del nervio mediano proveniente de C8 y T1. Irrigado por la arteria interósea anterior, rama de la ulnar.

Músculos de la cara lateral ó radial: son tres; braquiorradial, extensor radial corto del carpo y extensor radial largo del carpo.

Braquiorradial (húmero-estilo-radial o supinador largo):

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Músculo largo y carnoso. Se dirige desde el húmero hasta la apófisis del radio y delimita la fosa cubital hacia lateral. Su tendón, al igual que los extensores radiales, está cruzado por el abductor y extensor corto del pulgar; además, este tendón forma el límite lateral del canal del pulso.

Inserciones: su inserción proximal se da en el tercio inferior, borde lateral del húmero, en un lugar llamado cresta supracondilea lateral y tabique intermuscular lateral. Su inserción distal la hace en la base del proceso estiloides del radio.

Acciones: no cumple ninguna función en la supinación por lo cual ya no se denomina supinador largo. En cambio, sí es flexor del brazo sobre el antebrazo y ayuda a la estabilización de la articulación del codo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 y C6. Irrigado por la arteria radial y sus ramas recurrentes.

Extensor radial largo del carpo (primer radial externo):

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Músculo largo y carnoso; se encuentra en el borde lateral del antebrazo, y se extiende desde el húmero hasta el segundo metacarpiano.

Inserciones: su inserción proximal la hace en el tercio inferior, borde lateral del húmero, en un lugar llamado cresta supracondilea lateral, y en el tabique intermuscular por debajo del músculo braquioradial. Su inserción distal la hace en la cara posterior de la base del segundo metacarpiano.

Acciones: extensión de la muñeca, abducción de la muñeca en conjunto con el flexor radial del carpo; también puede ayudar en la flexión del codo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria radial anterior, una rama que acompaña al nervio.

Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo):

Haga click aquí para visualizar músculo

Músculo acintado; se encuentra en la cara lateral del antebrazo y se extiende desde el epicóndilo lateral hasta la base del tercer metacarpiano, pasando por el retináculo extensor.

Inserciones: sus inserciones proximales se dan en el epicóndilo lateral, en el ligamento colateral lateral del codo, en los tabiques intermusculares y en una potente fascia en la cara lateral del antebrazo. Su inserción distal la hace en la cara dorsal del tercer metacarpiano.

Acciones: extensión de la muñeca y abducción de la muñeca en conjunto con el flexor radial del carpo.

Inervación y vascularización: inervado por el nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria radial y sus ramas recurrentes.

Músculos de la cara posterior:

Extensor de los dedos, extensor del meñique, extensor ulnar del carpo, supinador, abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor del índice. También se dividen en dos planos. (VER TABLA)

Plano superficial: extensor de los dedos, extensor del meñique, extensor ulnar del carpo.

Extensor de los dedos:

Músculo voluminoso y aplanado, que se divide distalmente en cuatro tendones destinados a los últimos cuatro dedos.

Inserciones: presenta varios puntos de inserción proximal; en el epicóndilo lateral del húmero, en la fascia que lo recubre, y en los tabiques intermusculares que dividen los músculos extensores. Hacia distal se divide en cuatro tendones que pasan por el retináculo extensor; a nivel metacarpiano existen conexiones ínter tendinosas entre éstos y terminan de una manera particular, ya que primero se insertan en la falange proximal; a nivel de la articulación interfalángica proximal se divide en dos láminas tendinosas que pasan lateral a ésta, luego se unen y terminan en la base de la falange distal en la cara posterior de los últimos cuatro dedos. Además, cada tendón recibe expansiones de los músculos lumbricales e interóseos; ésta unión recibe el nombre de expansión extensora.

Acciones: extensor de la falange proximal de los dedos sobre los metacarpos, extensor de la mano sobre el antebrazo, y ayuda a la extensión de las otras falanges en asocio con los interóseos y lumbricales.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Extensor del meñique:

Músculo largo; su tendón atraviesa el retináculo extensor para luego unirse al complejo tendinoso del quinto dedo.

Inserciones: en su extremo proximal se inserta en la cara posterior del epicóndilo lateral, en la fascia que lo recubre y en los tabiques intermusculares; a nivel distal termina fusionándose con la lengüeta del tendón extensor de los dedos, dirigida al meñique. En ocasiones llega sólo a la base de la falange proximal del meñique.

Acciones: extensor del quinto dedo y ayuda en la aproximación del mismo; además, puede colaborar en la extensión de la muñeca.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Extensor ulnar del carpo (cubital posterior):

Músculo fusiforme, plano y alargado; se encuentra en la región posterior del antebrazo hacia medial. Se dirige del húmero hacia el quinto metacarpiano, después de pasar por el retináculo extensor.

Inserciones: su inserción proximal se da en el epicóndilo lateral del húmero, en la fascia que lo recubre y en los tabiques intermusculares; además, en los dos tercios superiores de la cara posterior del ulnar. Pasa por el retináculo extensor y llega hasta la base del quinto metacarpiano en su cara dorsal.

Acciones: extensión de la mano sobre el antebrazo y aducción de la muñeca.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Plano profundo: supinador, abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor, extensor corto del pulgar y extensor propio del índice.

SUPINADOR (SUPINADOR CORTO):

Músculo que presenta dos láminas con orientaciones diferentes; se encuentra en el tercio superior, cara postero lateral del antebrazo. Se extiende desde el húmero al ulnar (lamina húmero-ulnar) y de aquí al radio (lámina radio-ulnar).

Inserciones: la inserción proximal del fascículo o lámina húmero-ulnar se da en la parte inferior del epicóndilo lateral del húmero, en el ligamento colateral lateral del codo y en el ligamento anular del radio. Este fascículo es el más superficial; sus fibras se dirigen oblicuamente hacia el ulnar llegando al olécranon, donde se convierten en transversales y terminan en la cara anterior del radio, entre la tuberosidad y la inserción del pronador redondo.

Acciones: supinador del antebrazo, función a la cual le da fuerza el bíceps braquial.

Inervación y vascularización: inervado por la rama interósea del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por ramas recurrentes radiales y lunares, así como las interóseas anterior y posterior.

Abductor largo del pulgar (separador largo del pulgar):

Músculo fusiforme y plano; se encuentra en la cara posterior del antebrazo, inferior al anconeo y profundo al extensor de los dedos. Junto con el extensor corto del pulgar forma el límite lateral de la tabaquera anatómica, la cual es importante ya que en su fondo transita la rama dorsal de la arteria radial que, a su vez, ayuda a formar el arco arterial dorsal y los tendones de los extensores radiales.

Inserciones: su inserción proximal se da en la cara posterior borde lateral del ulnar, en la membrana interósea, y en la cara posterior borde medial del radio. La inserción distal la hace en la cara superolateral de la base del primer metacarpiano.

Acciones: extensión y abducción del pulgar.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Extensor corto del pulgar:

Músculo delgado y fusiforme; sus fibras oblicuas van del radio a la falange proximal del pulgar. Hace parte del límite lateral de la tabaquera anatómica junto con el abductor largo del pulgar.

Inserciones: se inserta en el tercio medio de la membrana interósea , en la cara posterior y borde medial del radio; desde aquí sus fibras se dirigen de manera oblicua, pasan por el retináculo extensor hasta llegar al primer metacarpiano y a la cara posterior de la base de la falange proximal del pulgar.

Acciones: extensor de la falange proximal del pulgar sobre el primer metacarpiano, y ayuda en la abducción del metacarpiano.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Nota: Los tendones del abductor largo y el extensor corto del pulgar comparten una vaina sinovial, y atraviesan el retináculo extensor; cuando esta vaina se inflama, se produce el Síndrome de Quervain.

Extensor largo del pulgar:

Músculo corto, aplanado y fusiforme; su tendón es el límite medial de la tabaquera anatómica, en cuyo fondo transita la rama dorsal de la arteria radial que ayuda a formar el arco arterial dorsal y los tendones de los extensores radiales.

Inserciones: en el tercio medio de la cara posterior del ulnar y en la membrana interósea; de aquí se dirige de manera oblicua, pasa por el retináculo extensor, se fusiona a la articulación interfalángica, y llega a la cara dorsal de la base de la falange distal del pulgar.

Acciones: extensor de las falanges del pulgar y ayuda en la abducción y extensión de la muñeca.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.

Extensor del índice:

Músculo pequeño; es el más medial de la capa profunda en la cara posterior del antebrazo. Su tendón se une al complejo extensor dorsal creado por los tendones del extensor de los dedos, en especial con el dirigido al segundo dedo.

Inserciones: se inserta en el tercio distal cara posterior del ulnar y en la porción de la membrana interósea; de aquí se dirige oblicuamente hacia abajo, pasa por el retináculo extensor, y se une al tendón del extensor de los dedos que se dirige al segundo dedo y a la aponeurosis del mismo.

Acciones: extensor de las falanges del dedo índice y ayuda a la extensión de la muñeca.

Inervación y vascularización: inervado por una rama profunda del nervio radial proveniente del tronco secundario posterior del plexo braquial, rama de C5 a C7. Irrigado por la arteria ínter ósea posterior, rama de la arteria ulnar y en ocasiones de la radial.