A.1) ESTRUCTURA OSEA

La rodilla se define como una articulación bicondilea compuesta por los dos cóndilos femorales que, a modo de cilindros, giran sobre la superficie casi plana de los platillos tibiales. Todos los componentes que otorgan la estabilidad son del tipo de la cápsula de la articulación, los ligamentos y los meniscos. Ofrece dos caras articulares, una para el fémur y otra para la tibia.

La rodilla esta delimitada por la siguiente estructura ósea:

1) Tibia: Limita la articulación por su parte inferior.
2) Fémur: Limita la articulación por su parte superior.
3) Rótula: Actúa como elemento de fijación de los músculos y se articula con la tibia y el fémur.

A.2) CARTÍLAGOS

Presentes en todas las zonas de contacto articular, tienen la función de proteger las mismas. En el caso de la rodilla estos elementos se conocen como “meniscos”: ubicados entre el fémur y la tibia, amortiguan los posibles contactos entre las dos superficies existentes entre ellos, distinguiéndose un menisco interno y otro externo, son elementos muy susceptibles a sufrir lesiones.

A.3) CÁPSULA ARTICULAR

Se trata de una especia de red que recubre la articulación.

A.4) LIGAMENTOS

Existen cuatro estructuras ligamentosas fundamentales que estabilizan la articulación:

1) Ligamentos laterales: Interno y externo.
2) Ligamentos cruzados: Anterior y posterior

B) LESIONES DE MENISCO

Son las lesiones más comunes en el complejo estructural de la rodilla. El elemento en cuestión, se divide en dos zonas: una vascularizada sita en la zona externa y, otra no vascularizada, en la zona interna. En caso de lesión, si afecta a la primera zona, cabe la posibilidad de cicatrización, la cuál no es posible si se localiza en la segunda.

B.1) FUNCIONES DEL MENISCO

a) Absorbe los choques y/o transmisiones de carga en la articulación: evita el impacto entre el fémur y la tibia, gracias a su estructura elástica soporta las tensiones provocadas por el apoyo de la pierna.

b) Ayuda a lubricar la rodilla: mediante la secreción del líquido sinovial.

c) Limitación de los extremos de la flexión y extensión: actúa como tope.

d) Estabilizador de la rodilla

Con la edad el menisco va perdiendo parte de su porcentaje de agua, la pérdida de hidratación implica una disminución en su elasticidad, un proceso degenerativo que hace la zona más frágil, facilitando su ruptura.

B.2) MECANISMOS DE RUPTURA MENISCAL

Estadísticamente, el menisco interno es más propenso a la ruptura, como consecuencia de la aplicación crítica de fuerzas de tracción, compresión o una suma de ambas.

El mecanismo lesional más común es la suma de soportar el peso corporal y, un movimiento incorrecto en la zona, esto es, forzar la flexión unida a la rotación de la articulación; o bien, una extensión unida de nuevo a la rotación. Ambas confluencias de esfuerzos, provocan la compresión del menisco, cuando la acción se produce de una forma más violenta o bien de manera muy reiterada, puede producirse la lesión. El sentido de la rotación, determina la zona afectada del menisco.

B.3) FACTORES QUE FAVORECEN LA RUPTURA

1) Laxitud ligamentosa: Facilita el mecanismo lesional en extensión principalmente.

2) Insuficiencia muscular: Hace que la rodilla este más desprotegida, existe una menor estabilidad de la misma.

3) Hábitos laborales: ciertas profesiones exigen con frecuencia posturas forzadas en flexión.

4) Desviación de las rodillas en valgo o en varo: esto provoca una mayor compresión en ciertos compartimentos de la rodilla. En genu varo, las rodillas separadas con forma de “( )”, se produce una mayor compresión en la zona interna de la rodilla. En genu valgo, con rodillas en forma de “X”, se produce mayor compresión en el compartimento externo.

5) Obesidad: A mayor peso la presión a soportar en la rodilla es mayor.

6) Esfuerzos violentos: La práctica deportiva, la ejecución de gestos extremos, aumenta el riesgo de lesión.

7) Desgaste: En ocasiones, el mecanismo lesional puede ser algo tan cotidiano como bajar una acera o un peldaño, se da un apoyo un poco más fuerte de lo habitual sobre esta estructura ya castigada y se acaba por romper.

B.4) SÍNTOMAS DE ROTURA MENISCAL

1) Dolor: En un principio no presenta una ubicación definida, con el tiempo se suele ubicar en la zona posterior. Es habitual que el dolor aparezca en acciones de la vida diaria como son subir y bajar escaleras o cuestas.

2) Antecedentes traumáticos: El sufrir un episodio con una acción violenta en las situaciones anteriormente descritas (flexión o extensión unidas a la rotación).

3) Derrame sinovial: Como respuesta inflamatoria a la lesión de la estructura meniscal Este derrame, ocasiona un aumento de presión en la rodilla que, En las situaciones en la que la presión es grande, hace necesaria la punción para extraer el líquido.

4) Bloqueo: Se produce una incapacidad en la ejecución de movimientos de la rodilla, sobre todo en la extensión. El bloqueo se puede dar por:

4.1) Bloqueo antiálgico: En respuesta al dolor, los tejidos se retraen, limitando la extensión.

4.2) Derrame hemorrágico: Provoca el citado bloqueo.

5) Chasquido: El desplazamiento sobre el cóndilo de la superficie irregular del menisco provoca un ruido o chasquido. Este chasquido también puede asociarse a otras situaciones como puede ser la artrosis, con lo cual habrá que relacionar este aspecto con otros puntos diagnósticos.

B.5) DIAGNÓSTICO

1) Antecedentes: Se Debe tener en cuenta si existe un antecedente traumático. Asimismo, aspectos como la edad, hábitos, prácticas deportivas, ocupación laboral del sujeto, pueden darnos indicios de la posible lesión.

2) Exploración: Mediante palpación de puntos propensos al dolor, esto es, el espacio en la mitad de la rodilla o, la unión de tibia y fémur. Otras pruebas ,a realizar por un especialista, consistirán en flexionar la rodilla y rotar posteriormente el pie, siempre de manera suave. Si estos gestos provocan dolor, pueden significar una lesión meniscal.

3) Síntomas: Se han citado en el punto anterior.

4) Pruebas complementarias: La resonancia magnética suele ser el método más fiable, siendo prácticamente inútil la radiografía de la zona.

B.6) TRATAMIENTO

1) Frío local: efectivo durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el cold pack (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera); en caso de carecer de estos medios nos puede servir una bolsa de guisantes congelados o similar, Nunca en contracto directo con la piel para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada dos horas.

2) Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión.

3) Vendaje compresivo elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre.

4) Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla.

5) Si existe derrame se puede aplicar un masaje con hielo o evacuatorio para disminuir el dolor.

A continuación se va a singularizar el tratamiento dependiendo de la zona afectada:

B.6.1) Lesión en la zona vascularizada:

1) Reposo de 7 a 10 días. Siguiendo las medidas anteriores.

2) Trabajo de potenciación muscular: se han de evitar esfuerzos y trabajos en las posiciones que actúan como tope en la rodilla (máxima flexión y máxima extensión). El trabajo de fortalecimiento ayudará a que la carga soportada por el menisco sea menor (nuestro preparador físico en la sección de “pico de forma” os puede ayudar en un programa de trabajo).

3) El período de dolor suele oscilar entre 10 y 20 días. Cuando hablamos de deportistas el período de descanso de práctica deportiva suele rondar el mes o mes y medio. Según la magnitud de la lesión en la estructura meniscal. Lo ideal es hacer otra resonancia control para corroborar que la cicatrización ha sido correcta.

4) En este grupo se encuentran los denominados “pinzamientos” del menisco. Son consecuencia de una compresión (normalmente en los bordes o cuernos del menisco), esto hace que se inflame el menisco a consecuencia de una pequeña rotura o desgarro de la zona. El período de recuperación suele ser de 10 a 15 días. El tratamiento es el arriba descrito.

B.6.2) Lesión en la zona no vascularizada:

Los primeros pasos son similares al tratamiento anterior en sus dos primeros puntos. El segundo es un elemento de trabajo previo a la intervención quirúrgica.

Cuando la afección en el menisco implica una intervención quirúrgica para proceder a su extirpación, cabe la duda de las bondades o perjuicios de la operación. En la intervención se procura reducir al máximo la zona a eliminar. Si la rotura se produce en una zona interna no vascularizada, se intenta extirpar el menor volumen posible para poder garantizar la funcionalidad futura del menisco; si la rotura se produce en la periferia se procede a realizar una sutura o una reinserción.

Como respuesta a la duda anterior, se ha comprobado a raíz de diversos estudios que el carecer de menisco acelera la aparición de problemas de artrosis en la articulación de la rodilla. Actualmente se ha empezado a trabajar con el implante de menisco, se trata de una técnica experimental, recomendada en pacientes propensos a la aparición de artrosis en la articulación. La técnica en si es controvertida y, precisa de ciertos requerimientos que imposibilitan a un amplio espectro de la población recurrir a la misma, entre ellos ser menor de 50 años.

Ligamento cruzado y ligamento lateral

Probablemente nos encontramos ante una de las lesiones más temidas por futbolistas, baloncestistas, esquiadores y, deportistas en general. Los motivos son derivados del tiempo de recuperación de la misma que prácticamente implica perderse la temporada , la posibilidad real de no recuperar el nivel de movilidad previo a la lesión y, el obligado paso por el quirófano en el caso de los deportistas, algo opcional aunque recomendable en los no practicantes, si se quiere volver a competir.

A) LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Los ligamentos son haces de fibras de colágeno que tienen como función limitar el desplazamiento de la articulación por encima de los límites anatómicos y biomecánicos.

A.1) Ligamentos de la rodilla

1) Ligamento cruzado anterior (LCA): Es la estructura que se lesiona con mayor frecuencia, en ella nos centraremos en el artículo.

2) Ligamento cruzado posterior (LCP)

3) Ligamentos laterales externo/interno: Se comentarán sus pormenores en el siguiente artículo.

B) LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Pese a haber comentado con anterioridad este tipo de lesiones, en este artículo se hará referencia concreta a las roturas y, la solución quirúrgica de las mismas.

El ligamento cruzado anterior es el freno principal (en un porcentaje aproximado del 90%) al desplazamiento anterior de la tibia, limita la rotación tibial y la angulación externa e interna de la rodilla cuando está completamente estirada.

Las mujeres tienen una mayor propensión a lesionarse el LCA dadas sus características anatómicas: mayor laxitud articular, pelvis más ancha lo cual condiciona una rotación externa de la tibia, el lugar donde se aloja el LCA en la rodilla (escotadura).

C) ¿CÓMO SE PRODUCE LA ROTURA DEL LIGAMENTO CRUZADO?

El mecanismo de rotura se fundamenta en un cambio brusco de dirección de la rodilla al decelerar de manera súbita. Un ejemplo gráfico de tal circunstancia es la realización de un mal apoyo de la extremidad tras un salto o bien, parar de manera precipitada durante una carrera
Los efectos de la rotura se traducen de manera clara en la expresión tan manida por los deportistas que la sufren de: “ se me ha quedado la rodilla clavada”

D) SÍNTOMAS DE LA ROTURA

- Se siente e incluso se puede llegar a oír un chasquido en el interior de la rodilla.
- Aparece una inflamación moderada o severa.
- Dificultad para apoyar la extremidad lesionada.
- Limitación para doblarla y estirarla, normalmente provocado por el dolor.
- Ante una exploración de la rodilla, el paciente refiere sentirla dolorida.
- Tendencia a mantenerla en semiflexión.
- Impotencia funcional a la marcha.

E) DIAGNÓSTICO

- En la lesión de ligamentos cruzados, serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de LCA, o del cajón posterior en caso de lesión del LCP.; en presencia de una lesión de LCA aguda, el signo del cajón anterior puede ser negativo. Son necesarias muchas veces otras pruebas.
- El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos.
- Para una correcta valoración se precisa una resonancia magnética. Se debe tener en cuenta que en el momento de producirse la lesión y, en ciertas ocasiones debido al hematoma interno existente, se hace difícil el ver de forma correcta el estado del ligamento.
- El diagnóstico inicial es por lo general difícil, debido al dolor y, a las posibles lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del ligamento lateral interno y menisco interno, la temida “tríada”), pero desde el punto de vista ligamentario, el clínico debe precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el LCA. es el más frecuentemente lesionado, siendo el LCP. sólo ocasionalmente afectado).
- La evolución natural de una ruptura de ligamentos conlleva a la inestabilidad crónica de la rodilla, provocando en el paciente la sensación de inseguridad en la misma, impidiéndole por ende la actividad deportiva y, limitando muchas actividades de la vida sedentaria.

F) SITUACIONES CON TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Existen una serie de situaciones en las cuales no es recomendable o bien, no se considera imprescindible la intervención y que se enumeran a continuación:
- Tratarse de una persona mayor y con un nivel de exigencia física diaria baja.
- Presentar un grado de inestabilidad de la rodilla mínimo.
- Inexistencia de lesiones asociadas.

F.1) La no intervención quirúrgica implica:

1) Capacidad del lesionado para cumplir con un programa de rehabilitación prolongado: reforzamiento muscular (cuadriceps, isquiotibiales).
2) A menudo se precisa una rodillera estabilizadora para realizar determinadas actividades deportivas (especialmente en las que existe un stress rotación al de la rodilla) o, simplemente para caminar (decisión personal y opcional).
3) Probablemente cambiar el nivel y tipo de actividad deportiva. En el caso de ser muy exigente.

G) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las opciones de cirugía han ido variando a lo largo de los años, actualmente se mantiene un patrón establecido y generalizado: la artroscopia. Esta técnica en sus albores habitual en la rodilla, se ha ido extendiendo al resto de las articulaciones. Anteriormente se empleaban cirugías abiertas y, pese a la existencia de partidarios de dicha técnica, se ha demostrado la artroscopia como mejor opción. Del mismo modo ha habido variaciones en cuanto a la plastia empleada para sustituir el ligamento roto.

G.1) Técnicas utilizadas
1) En un principio se empleaban plastias artificiales actualmente en desuso.

2) Autoinjertos con dos opciones:
- Plastias “hueso – tendón – hueso” a partir del tendón rotuliano. Obtenido del extremo inferior de la rótula, tendón rotuliano y tuberosidad tibial anterior. Esta zona de donde se obtiene el injerto se regenera por completo y al año muestra las mismas características que presentaba anteriormente.
- Plastias obtenidas de los tendones situados en la parte posterior de la rodilla (denominados “pata de ganso”).
-
3) Aloinjertos: Tendones obtenidos a partir de un cadáver. Ante los efectos que provoca la extracción de las fibras de un tendón de la propia persona: sangrado, inflamación, alteración de la estructura afectada. Es una opción de futuro con grandes posibilidades.

H) TRATAMIENTOS PREVIOS Y POSTOPERATORIOS

H.1) Previo a la intervención
- Hielo para disminuir la inflamación: Los tres primeros días cada dos horas de 10 a 15 minutos. A partir de esos tres primeros días al menos tres veces al día.
- Evitar el apoyo de la pierna en esa semana posterior a la lesión, será necesario el apoyo de muletas.
- Si el tiempo de espera a la intervención se alarga. Se debe retomar la actividad para mantener la fuerza de la pierna. Es conveniente realizar actividades como la natación o, la bicicleta sin resistencia ( si la rodilla lo permite). Además de ejercicios de fortalecimiento de la pierna, se puede emplear la electroestimulación.

H.2) Tras la intervención:

Los plazos de la recuperación son variables y, están comprendidos entre los 4 y los 6 meses.

A continuación se van a exponer una serie de indicaciones para una correcta rehabilitación de la zona ordenadas de manera cronológica:

1) Primera semana
- Reposo absoluto.
- Hielo: 15 minutos cada dos horas.
- Posibilidad de electroestimulación del cuadriceps y la musculatura posterior (isquiotibiales).
- Ejercicios activos de extensión de la rodilla.
- Movimientos pasivos de la rodilla buscando la flexión, dentro del rango que nos permita la rodilla.
- Desplazamiento mínimo (siempre con muletas)

2) Segunda semana
- Desplazamiento con muletas (carga parcial)
- Hielo tres veces al día.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla (hasta 90º).
- Masaje drenante para disminuir la inflamación.
- Retirada de los puntos.

3) Tercera semana
- Movilización de la rótula
- Marcha sin muletas, reeducar la marcha.
- Ejercicios activos de flexión de la rodilla hasta el umbral del dolor.
- Ejercicios en piscina

4) Cuarta semana
- Flexión pasiva de la rodilla, forzándola, se suele trabajar entre los 90 – 110 º.
- Entrenamiento propioceptivo y de equilibrio.
- Ejercicios para potenciación de la pierna.
- Inicio de trabajo con bicicleta, buscando insistir también en la extensión de rodilla.

5) Semanas posteriores:
- Ir forzando la rodilla hasta llegar a los rangos de movimiento habituales, tanto de flexión como de extensión.
- Ir aumentando poco a poco la intensidad de las actividades: trote suave, carrera…
- Los ejercicios propioceptivos son fundamentales para la correcta recuperación de la rodilla.
- Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura anterior y posterior de la pierna.
- Como se había citado el tiempo para retomar la práctica deportiva oscila entre 5 y 6 meses. Para la vida cotidiana y laboral está entre el 3 y 4 meses.
- La recuperación completa de la rodilla suele rondar período de un año,

Con este artículo se dan por explicados los conceptos generales de la lesión de ligamento cruzado, en cualquier caso, para cualquier duda, opinión o sugerencia acerca de este u otros temas, “la consulta” sigue abierta.