Patología de columna vertebral lumbar

	Hernia discal lumbar Estenosis de canal lumbar Inestabilidad lumbar

Es una de las patologías mas frecuentes en nuestro medio afectando a un numero de personas de todas las edades. Esto se demuestra por los siguientes datos:

• El 60-90% de las personas presentaran una lumbalgia a lo largo de su vida
• Incidencia anueal del 5% de la población
• Es la causa del 15% de todas la incapacidades laborales en el mundo occidental
• Es la causa mas frecuente de incapacidad laboral en personas menores de 45 años.

Hasta en el 85% de los casos no se llega a un diagnostico definitivo en personas con lumbociatalgia (a pesar, solo en ciertos pacientes es necesario realizar un estudio exhaustivo, hasta el 90% de los pacientes presentaran mejoria en el primer mes, solo  el 1% de los pacientes con lumbalgia presenta síntomas de ciática, y de ellos solo el 1-3% presentara una hernia discal. La patología de columna lumbar se centra en la hernia discal pero hay que recordar que existen un numero importante de patologías que cursan con lumbociatalgia y no se tratan de hernia discales.
Las pruebas a realziar en la patología de columna se centran en radiografias simples, Mielografía, TC de columna, y RNM de columna, por lo que respecta a las pruebas de imagen. Existen otras pruebas que nos ayudan a aclarar el origen de la sintomatología y su causa como pueden ser el Electromiograma y Neurograma, la analitica general, o la gammagrafia.

Hernia discal lumbar:    [volver]

La perdida de las glucoproteinas del disco lleva a una deshidratación y posterior aumento del tejido fibroso de forma que pierde “elasticidad”, en este momento el aumento de carga mecánica puede llevar a que se produzca un desgarro del anillo fibroso y finalmente la salida del núcleo pulposo produciéndose la hernia de disco. El ligamento comun posterior es mas resistente en su porción media por lo que condiciona que la mayoria de las hernias discales lumbares sean laterales.
Existen diferentes términos que se utilizan acerca de las hernias discales, bien con orientación radiológica o bien con orientación quirúrgica, se han utilizado un sin fin de términos y clasificaciones de hernias discales lumbares, una posible puede ser la siguiente:

• Degeneración discal: alteración en las caracteristicas del disco que ha hecho que pierda elasticidad y que hace que sea mas posible que el disco se hernie al haber perdido elasticidad.
• Protusion discal: expansión focal o simétrica del disco que traspasa el platillo discal y mantiene continuidad con el disco intervertebral, no es una hernia se podría considerar un paso previo.
• Hernia contenida: es un paso siguiente al anterior, el disco mantiene la integridad del anillo fibroso, pero el abombamiento del disco es mayor.
• Hernia extraída: existe un fragmento en el que la conexión con el disco se mantiene pero es mas estrecha que el propio fragmento.
• Secuestro: fragmento de disco que no mantiene continuidad con el diasco intervertebral.

Todas estas clasificaciones no tienen una importancia clínico-terapéutica por si mismas, es decir no se toma una decisión exclusivamente por el tipo de hernia que encontremos en la radiología sino por la conjunción entre los síntomas y la radiología. Es decir un paciente puede presentar una gran hernia discal sin síntomas y no es necesario plantear tratamiento quirúrgico, o por el contrario puede presentar una pequeña hernia discal que comprime la raíz y condiciona una clínica muy florida y ser necesario una intervención quirúrgica para la resolución de los síntomas.
La localización de la hernai discal suele ser: L5-S1 un 50%, L4-L5 un 40%, y las hernia altas (L1-L2, L2-L3 y L3-L4) un 5%
La sintomatología mas tipica de la hernia discal es la lumbociatalgia, con un componente claro de ciática con dolor en el trayecto del nervio ciatico. El dolor se alivia con la flexion de la rodilla y de la cadera (postura antialgica), el paciente típicamente se mantiene quieto pero a partir de los 10-15 minutos debe moverse y cambiar de posición ya que el dolor aumenta, aumenta el dolor con los movimientos, la deambulación, la tos, el estornudo, y suele mejorar con el reposo.
La exploración demuestra una Lasegue positivo (aumenta el dolor con la maniobra de estiramiento ciatico) en la pierna que presenta el dolor, en ocasiones perdida de sensibilidad, y en ciertas ocasiones perdida de fuerza.
Se suele solicitar una Rx de columan lumbar para valorar posibles desplazamientos vertebrales (listesis) aunque no es obligatoria, la prueba de mayor sensibilidad y especificidad es la RNM de columna lumbar en donde vemos la salida del material discal con compresión de las estructuras nerviosas.
El tratamiento de la hernia discal se basa en un tratamiento medico inicial en el que se administra antinflamatorios, analgésicos, y relajantes musculares, debiéndose realizar el tratamiento con alguno de los medicamentos de cada grupo. Si a partir de 4-6 semanas el paciente mantiene un cuadro de dolor que le limita en su vida cotidiana el tratamiento sera quirúrgico mediante disectomia. Otras indicaciones de cirugía en la hernia de disco son: perdida de fuerza, compresión de cola de caballo (afectación esfínteres e Hipoestesia en silla de montar)
técnicas quirúrgicas para la intervención de la hernia discal:

• Disectomia mediante abordaje posterior: en general es la técnica aceptada para la hernia discal sin otra patología asociada, se realiza mediante abordaje posterior, separando la raíz, y resecando el material discal que se ha herniado, sin resecar el disco por completo. Todo esto se realiza, según la preferencia de cada cirujano, bajo técnica micro quirúrgica, y  NO es necesaria la fijación mediante técnicas de instrumentación (a no ser que exista una patología asociada como puede ser inestabilidad, listesis, etc..). Se puede llegar a considerar que hasta un 73% de los pacientes presentan un alivio completo de la ciática frente a un 63% de la lumbalgia. A los 10 años el 65% de los pacientes se mantiene sin dolor, un 10% mantiene el mismo dolor que antes de la intervención, y un 25% han mejorado aunque mantiene “molestias”. En general se puede considerar una intervención muy segura con un índice de complicaciones muy bajo.
• Anuloplastia electrotérmica intradiscal (IDET, de sus iniciales en ingles Intradiscal Electrothermal Annuloplasty): técnica percutanea que únicamente requiere una sedación profunda, sin requerir ingreso del paciente, y que se plantea en pacientes con discos degenerados, sin presentar una clara hernia discal, sino que presenta una protusion discal, con sintomatología que no mejora claramente. Mejoría en el 60% de los casos según la literatura, y presenta aun menos complicaciones que la intervención mediante disectomia. Técnica con menos riesgo quirúrgico y que se deja reservado para casos en los que no existe una clara hernia discal.
• Disectomia percutanea: existen diferentes técnicas de disectomia percutanea, ninguna de ellas han demostrado mejor resultado a las técnicas abiertas (microcirugía) de disectomia.

Tras la intervención la recuperación suele ser rápida y en unos 3-4 dias el paciente puede deambular sin problemas, hoy en dia se recomienda la movilización precoz, sin mantener el encamamiento (practica que se utilizo hace tiempo) recomendando que el paciente camine y se reincorpore a su actividad cotidiana dentro de la gran variabilidad de cada paciente.
En general a todo paciente intervenido de hernia disca lumbar se le recomienda que no realice esfuerzos, ni sobrecargue la columna lumbar, por supuesto no cargue pesos importantes, dentro de las posibilidades que cada paciente presente dentro de su actividad laboral.

Hernias discales altas:
En una serie de 1395 casos la hernia L1-L2 suponía el 0,28%, la hernia L2-L3 el 1,3%, y el L3-L4 el 3,6%. La sintomatología inicial es la lumbalgia y la irradiación del dolor se produce por la cara anterior del muslo, con perdida de fuerza en ocasiones al subir escaleras. Suelen presentar Lasegue negativo.

Hernias discales laterales extremas:
Se dividen en foraminal o extraforaminal (discusión sobre este tema). En este tipo de hernia la localización mas frecuente es la L4-L5 (60%), la L3-L4 (24%), y el resto de los espacios suponen el 15%. Presenta afectación de la raíz del mismo nivel de la hernia, se acentúa el dolor con la flexión de la columna hacia el lado afecto, con Lasegue negativo en el 85%, y suele presentarse afectación de la fuerza con mayor frecuencia que las hernias laterales. La RNM puede presentar hasta un 8% de falsos positivos por diferentes estructuras.

Hernias discales en niños:
El 1% de los pacientes intervenidos por hernia discales tienen entre 10-20 años. El material discal extruida suele ser fibrosos y muy adherido al platillo vertebral.

Hernias discales intradurales:
La incidencia descrita varia entre 0,04-1,1% según las distintas series. El abordaje es difícil y su diagnostico frecuentemente se realiza en la intervención necesitando la apertura de la duramadre, aunque no siempre, y en ocasiones se puede resecar la hernia sin abrir la dura.

Quistes Yuxtafacetarios de la Columna lumbar:
Incluye a los quistes sinoviales como tales y a los gangliones que surgen de la carilla articular, se presentan de forma muy infrecuente pero cada vez se diagnostican mas frecuentemente debido a la utilización de la RNM. El nivel mas afectado es el L4-L5, pueden ser bilateral peor normalmente son unilaterales, y normalmente presentan una gran adherencia a la duramadre, siendo muy posible su rotura intraoperatoria. Un empeoramiento es tipico de una hemorragia intradiscal.
El tratamiento recomendado depende de la sintomatología no siendo necesaria la intervención en  los quistes asintomático, y por el contrario se debe plantear la intervención quirúrgica en aquellos que dan síntomas.

Estenosis de canal lumbar:    [volver]

Es un cuadro diferente por completo al de la hernia discal, se produce por un estrechamiento del canal raquídeo, en concepto se produce por un proceso degenerativo de las carillas articulares y del ligamento amarillo, todo esto se puede ver agravado por una hernia discal, una espondilolistesis, o una estenosis congénita (recordar que cada paciente tiene un diámetro del canal raquídeo de nacimiento y con valores muy variables). Los espacios mas afectos son el L4-L5 y seguido del L3-L4.
Existen dos tipos fundamentales:

• Congénita: se relaciona con pedicuros cortos, normalmente es un factor predisponerte para la clnica de estenosis de canal al desarrollarse cambios degenerativos posteriores. Se discute pues si el termino es correcto en si mismo.
• Adquirida: normalmente se debe a un proceso artrosico que consigue estrechar el canal de forma progresiva por hipertrofia de las carillas articulares, ligamento amarillo, disco intervertebral, de forma que condiciona una estenosis de canal.

El cuadro clínico tipico se trata de una claudicación con características neurogenas. Principalemtne se pueden presentar dos tipos de claudicación la de origen neurogeno (en la que el paciente no puede caminar por que comienza con dolor lumbar y dolor ciático por ambas piernas o en ocasiones por una, lo que le obliga a pararse y normalmente sentarse) y la claudicación vascular (se presenta con dolor principalmente en los gemelos, y el paciente mejora sin sentarse, únicamente quedándose de pie sin moverse).
El estudio se realiza mediante radiografías, pero sigue siendo fundamental la RNM de columna para la valoración de las partes blandas que en ocasiones son las que condicionan la estenosis. La realización de un TC de columna en un segmento concreto puede ser de gran utilizada para la valoración de los recesos laterales.
El tratamiento eminentemente es quirúrgico y se trata mediante una descompresión, no es tan importante como piensan los pacientes en ocasiones la reseccion del disco intervertebral, como la descompresión real de las estructuras nerviosas con o sin reseccion del disco intervertebral.

Inestabilidad lumbar:    [volver]

Entidad que se ha comenzado a entender mas recientemente, en la que el paciente sin presentar en ocasiones alteraciones radiográficas claras, o mas bien diagnosticas, mantiene un cuadro de lumbalgia crónica, en ocasiones muy limitante. Esta entidad se basa en el concepto en que las estructuras que estabilizan la columna lumbar se han hecho insuficientes de forma que la carga del peso corporal y el movimiento desarrollan un cuadro de dolor lumbar en ocasiones con irradiación ciática, normalmente no en todo el trayecto del ciatico.
Esta entidad en muchas ocasiones se presenta tras una intervención neuroquirurgica, en ocasiones enormemente conservadora, pero que condiciona que el sistema ligamentario y articular se haga insuficiente, comenzando un cuadro descrito que limita enormemente al paciente. Si es cierto que en ocasiones se puede presentar de forma espontánea por una listesis, lisis, o sin patología asociada.
La utilización de la prueba del corsé es de enorme ayuda para llegar a cerrar el diagnostico en una patología en la que no disponemos de pruebas complementarias con una tasa de diagnostico alta.

El tratamiento quirúrgico es la fijación mediante tornillos transpediculares, con artrodesis intersomatica o no según se considere.