Rotura del Tendón de Aquiles

El Aquiles es el tendón conjunto de los músculos gemelos y sóleo. Es un potente y largo tendón sobre el que se ha vertido mucha literatura y miles de citas cotidianas por su referencia en la épica griega. Existe una cierta confusión de términos cuando se habla del "talón de Aquiles" que es una expresión mucho más literaria. Estamos hablando de lo mismo pero de forma inapropiada. El talón es la zona de apoyo posterior del pie que corresponde al calcáneo y su envoltura grasa. Desde el calcáneo parte el tendón hacia la pierna. Si el flechazo lo recibió Aquiles sobre el tendón, debiéramos hablar siempre de "tendón de Aquiles" pero dejaremos la incorrección anatómica en beneficio de la literaria que, al fin y al cabo, le ha prestado tanta notoriedad a través de la Historia.

Puede ser completa o incompleta, con gran dificultad en ocasiones para diferenciar una u otra forma. En los deportistas jóvenes no es una lesión frecuente aunque sí bien conocida y estudiada. Se produce con mayor frecuencia en adultos mayores de 30 años en los que las condiciones de vascularización del tendón no son óptimas.

En los jóvenes puede ocurrir por varios motivos, casi todos ellos basados en condiciones predisponentes como una desviación anatómica de los ejes del tobillo que esté provocando una tracción anormal, malos gestos técnicos repetidos o por la aplicación de corticoides.

La causa traumática más común es la contracción brusca del tendón. Hay que tener en cuenta que el Aquiles es un tendón biarticular; une rodilla y tobillo en un movimiento sincronizado que exige la relajación en un extremo cuando lo contraemos en el otro. Su misión de impulso durante la marcha o el salto, utiliza un punto de apoyo en las cabezas de los metatarsianos, una flexión plantar del pie y una extensión de la rodilla. Los movimientos sincronizados de este mecanismo pueden alterarse por una descoordinación motora y provocar una tensión brusca que llegue a romper el tendón.

De forma general, el tendón se rompe porque le exigimos una contracción más allá de sus límites de elasticidad, porque realizamos una flexión dorsal del pie muy brusca con la rodilla estirada o porque estiramos la rodilla cuando el pie está en esa flexión dorsal.

El tendón suele romperse en la zona de peor vascularización, entre 2 y 6 cms. por encima de su inserción en el calcáneo, en el punto en el que la vascularización es más pobre. Su irrigación procede fundamentalmente de la fascia que lo cubre pero es menor precisamente en ese punto que sufrirá más que el resto del tendón con los traumatismos directos o indirectos.

En algunos deportes existe un mecanismo propio de rotura. En el esquí, por ejemplo, la bota puede estar produciendo una isquemia por compresión; el estiramiento brusco con flexión dorsal del pie provocará la rotura. En el rugby ocurre cuando un jugador está empujando contra el bloqueador y le cae otro jugador sobre la pantorrilla.

Síntomas y signos

En el momento de la rotura se produce un chasquido audible, con dolor no muy intenso que permite al deportista girarse para averiguar la causa de su traumatismo, e impotencia funcional, tampoco excesiva porque se puede mantener la marcha, con cierta cojera, desplazando el punto de apoyo de las cabezas de los metas a los primeros dedos, utilizando los flexores. Esta falta de gravedad en las manifestaciones clínicas hace que en ocasiones no llegue a diagnosticarse una rotura completa.

En el examen médico podrá apreciarse a la palpación una falta de continuidad del tendón. En la observación desde atrás, el tendón roto es más fino que el del otro lado. Si se tarda en acudir al médico, es posible que el tendón no presente discontinuidad porque puede haberse rellenado con un hematoma.

El paciente no podrá caminar normalmente. Será imposible que lo haga utilizando los apoyos habituales sobre las cabezas de los metatarsianos y presentará una cojera.

El signo de exploración más específico, signo del pellizco, signo de Thompson o signo de Simmonds, consiste en una compresión de la masa gemelar con el paciente tumbado boca abajo en una mesa de la que cuelga el pie. También puede hacerse apoyando la rodilla sobre una silla y dejando el pie fuera. Normalmente, debido a la compresión de los gemelos, el pie realiza una flexión dorsal. Si el tendón está roto, no lo hace.

Tratamiento

Existe actualmente una gran controversia en la decisión de la pauta de tratamiento más adecuada. Muchos médicos opinan que es mejor no intervenir, sobre todo en personas mayores, y dejar que la reparación biológica, facilitada por una inmovilización escayolada, consiga una cicatrización natural.

El tratamiento conservador tiene una ventaja fundamental: evitar los riesgos inherentes a la cirugía. Despierta, sin embargo, la sospecha de que muchos profesionales tienden cada vez más al tratamiento conservador y no siempre por causas estrictamente médicas. Los servicios de urgencias suelen estar sobresaturados y el traumatólogo de guardia, agotado. En la duda, optan por el tratamiento conservador.

En nuestra opinión, si hay rotura completa del tendón y no hay causas que lo contraindiquen, el tratamiento de elección debe ser quirúrgico. En el caso del profesional del deporte, es necesariamente quirúrgico. Creemos que la escayola durante varias semanas, la inmovilización parcial y el proceso de rehabilitación conllevan períodos de tratamiento excesivamente largos, llenos de incomodidades y no exentos de riesgos. Además, siempre en nuestra opinión, no puede compararse el resultado del tratamiento quirúrgico, aproximando bordes, afianzando la unión de los cabos rotos y aplicando factores de crecimiento, con el obtenido por simple inmovilización.

Hemos de procurar abordar el problema cuanto antes. El pronóstico es mejor si suturamos tejidos frescos. La técnica es conceptualmente simple. Se trata de limpiar el foco de restos de tejidos esfacelados para poder reconstruir la forma anatómica del tendón con tejidos que tengan posibilidades de pervivencia.

Cada cirujano aplica variantes personales. Por ejemplo, abrir la fascia del sóleo longitudinalmente antes de empezar la reconstrucción. Es una medida muy prudente que facilita después la sutura de la piel, dejando espacio para empujar el tendón hacia adentro. Si no la abrimos, puede que tengamos dificultades de cierre. Hay que tener en cuenta que la inflamación y el edema provocan un aumento del volumen propio del tendón.

Personalmente, recomendamos recomponer la estructura con puntos sueltos y después afianzar y compactar todo el tendón con puntos entrelazados en una sutura tipo Bunnel con hilos sujetos al calcáneo con anclajes metálicos tipo super-Revo, Mitteck, etc.

Finalmente aplicamos una gruesa capa de factores de crecimiento en estado sólido y la cubrimos con el paratendón, tejido subcutáneo y piel.

Mantenemos una inmovilización fija sin apoyo durante tres semanas y una ortesis con apoyo del pie otras tres. Al principio colocamos unas taloneras para conservar un leve equino. Cuando, una vez iniciada la rehabilitación, llegamos sin dificultad a los 90º de flexión dorsal del pie, retiramos las taloneras.

Por muy buen aspecto que tenga el tendón y por muy buenas que sean las sensaciones del paciente, no autorizamos la carrera hasta pasados, al menos, tres meses. No hay un período estándar. Hemos de esperar a que la impresión clínica y las imágenes de ecografía o de resonancia sean adecuadas.

Durante mucho tiempo, antes y después de comenzar la carrera, es importante conseguir un arco de movimiento amplio al que lleguemos de forma sencilla, sin forzar la movilidad. Una cosa es que consigamos una buena movilidad y otra que nos quedemos a la mitad en gestos habituales y que en cada paso estemos forzando los límites de movilidad.

Debemos insistir para que el deportista realice tablas de estiramiento previas y posteriores al ejercicio y que practique ejercicios de propiocepción que serán muy útiles en el futuro para controlar la postura corporal, sus cambios y procurar una adaptación rápida a los mismos. Recomendamos nuestro Pielaster que, además de ser producto de la casa, creemos constituye la herramienta más sencilla y útil para el entrenamiento de la sensibilidad propioceptiva de piernas y pies. Toda la información puede ser consultada en el apartado dedicado al Pielaster.

Publicamos con el presente artículo la serie fotográfica, en orden cronológico de gestos operatorios, de una intervención por rotura de tendón de Aquiles en un deportista de alto nivel al que se aplicaron factores de crecimiento.