Bursitis trocantérea

La bursa trocantérea tiene componentes superficiales y profundos. la bursa profunda  esta localizada entre el trocanter mayor y el mtensor de la fascia lata. La superficial se sitúa entre la fascia lata y la piel.

Los pacientes son generalmente mujeres (4:1) en la edad media de la vida o mayores (40-60 años). El dolor aumenta al acostarse sobre el lado afecto o caminando, y especialmente subiendo escaleras.

Hay dolor crónico e intermitente sobre el área de la bursa. El dolor irradia por la parte lateral del muslo en más del 40% de los casos.

Esta bursitis puede asociarse con artritis reumatoide de la cadera, coxartrosis y asimetría en la longitud de los miembros inferiores.

Hay dolorimiento local (más posterior en el caso de la afectación de la bursa profunda).

El dolor puede ser reproducido con la adducción de la cadera (bursitis superficial) o abducción activa resistida (bursitis profunda).

Mas de la mitad de los pacientes tienen dolor en el test de Patrick-Fabere (secuencial flexión, abducción, rotación externa y extensión de la cadera) con la rodilla contralateral flexionada..

La articulación de la cadera es normal, particularmente la flexión y la extensión no provocan dolor.

El edema es raro ya que la bursa es una estructura profunda.

La bursitis trocantérea profunda ocurre en corredores y bailarinas de ballet, como una forma de lesión por sobreuso, o en otros atletas por u trauma agudo.

Bursitis subglútea

Situada debajo del glúteo,  Suele ser infecciosa y se debe de diferenciar de la artritis infecciosa d la cadera. Aparece dolor en localizado en los tejidos profundos de la parte posterior de la cadera y se acompaña de síntomas sistémicos de infección. El diagnóstico se puede hacer mediante la aspiración del pus que se puede ayudar para su localización de la ecografía.
 

Bursitis isquiática o isquioglútea (nalga de tejedora)

La bolsa isquioglútea  se encuentra entre la tuberosidad isquiática y el glúteo mayor.

La inflamación, generalmente aparece como resultado de un traumatismo o por irritación constante por el sedentarismo en una superficie dura.

El dolor puede irradiar hasta la parte posterior del muslo y recordar a una ciatica; no obstante puede reproducirse con la presión la tuberosidad isquiática.

Rodilla

Bursitis prepatelar

La bursa prepatelar se encuentra entre la rótula y la piel.

La inflamación generalmente es secundaria a fricción constante entre la piel y la rótula más que resultado de solo presión.

La bursitis también puede ocurrir después de 8-10 días de haber recibido un golpe en el área, generalmente después de una caída.

Generalmente es conocida como "rodilla de sirvienta", pero se ha visto en muchas otras profesiones, así como asociada a artritis reumatoide e infección.

El dolor se puede aumentar flexionando la rodilla por el aumento de la tensión sobre la bursa. La articulación de la rodilla es normal.

Hay  una inflamación con edema fluctuante y bien circunscrito y caliente en la parte más distal de la patela.

Bursitis infrapatelar

La bursa infrapatelar puede ser dividida en dos: superficial y profunda. La profunda está situada entre el tendón  rotuliano y la superficie anterosuperior de la tibia (tuberosidad), y la superficial esta entre el tendón rotuliano y la piel.

Cuando se distiende, esta bolsa forma una tumoración fluctuante que hace desaparecer la depresión existente entre ambos lados del ligamento.

La bursitis infrapatelar superficial (rodilla de sacerdote) esta localizada más distalmente que la prepatelar y se asocia más con la bipedestación que con la posición de arrodillado. Es debida a movimientos repetitivos de fricción, y puede ocurrir en pacientes con gota o sífilis. En el diagnóstico diferencial entra la enfermedad de Osgood-Schlatter.

La bursa infrapatelar profunda se inflama menos frecuentemente que la superficial. Clínicamente el paciente no tiene dolor en la flexión y extensión pasiva, no obstante puede tener dolor con la flexión y extensión activa en los últimos rangos del movimiento. El edema cuando es visible se sitúa a ambos lados del tendón patelar, y es sensible a la palpación.

Bursitis del ligamento lateral interno de la rodilla

Se trata de unas bolsa situadas entre la parte longitudinal del ligamento lateral interno y la cápsula de la rodilla.

En ocasiones estas bolsa se pueden calcificar y pueden recordar a la enfermedad de Pellegrini Stieda.

El dolor puede localizarse por debajo de la interlinea articular y responde bien a las infiltraciones locales con esteroides y/o ozono.

Bursitis del ligamento lateral externo de la rodilla

Situadas por encima del ligamento lateral externo.

Aparece tumefacción dolorosa localizada sobre el lado externo de la rodilla, y puede confundirse con un quiste de menisco externo.

La bolsa puede alcanzar un tamaño entre 0'5 y 2'5 cm. o más. Es extrasinovial y se encuentra justo por delante o detrás del ligamento lateral externo. La varización forzada de la rodilla provoca intenso dolor.

El diagnóstico diferencial se hace con tendinitis del bíceps o la avulsión parcial de este músculo.

Cuando no se palpa masa puede tratarse con infiltraciones locales de esteroides y/o ozono. En ocasiones puede estar indicada la cirugía
 

Bursitis anserina o de la pata de ganso

Antecedentes: La bursitis anserina es una condición inflamatoria de la parte medial de la rodilla, especialmente común en ciertas grupos de pacientes, coexistiendo a menudo con otros desórdenes de la rodilla. El nombre se debe a que la apariencia de la bursa inflamada constreñida por los 3 tendones, toma la apariencia de los pies del ganso.


Patofisiología: El pes anserinus de  es el término anatómico usado para identificar la inserción del conjunto de tendones en la tibia proximal y anteromedial. De anterior a posterior, el pes anserinus (pata de ganso) se compone de los tendones de los músculos  sartorio, gracilis, y del semitendinoso. El término significa literalmente "pie de ganso" .

Los músculos sartorio, gracilis (recto interno), y semitendinoso son flexores primarios de la rodilla. Estos 3 músculos también influyen en la rotación interna de la tibia y protegen la rodilla contra la tensión rotatoria y del valgus. Teóricamente, la bursitis resulta de la tensión en esta área (eg, la tensión puede resultar cuando un individuo obeso con deformidad anatómica o artrosis asciende o desciende por las escaleras). Los estudios patológicos no indican si los síntomas son atribuibles predominante a la bursitis, a la tendinitis, o a la fascitis en este sitio. Además, la paniculitis en esta localización se ha descrito en individuos obesos.

Frecuencia: La bursitis anserina se asocia a obesidad, y a pacientes con diabetes mellitus tipo2, que es independiente a la edad, índice de masa corporal, duración y control de la diabetes y la edad al diagnóstico de la diabetes

Sexo: La incidencia de la bursitis anserina es más alta entre mujeres de mediana edad y obesas. Entre los individuos más viejos con artrosis, hay un leve predominio  de las mujeres sobre los hombres se observa entre pacientes. Este predominio de mujeres puede ser debido a la pelvis femenina más amplia y la mayor angulación de las piernas en las rodillas, que provocan tensiones adicionales en estas estructuras.

Edad: La bursitis anserina es más común en los individuos jóvenes que practican deporte y en mujeres de mediana edad obesas. Esta condición también es común en los pacientes mayores, de 50-80 años que sufren de artrosis de las rodillas.

Clínica

Puede ser consecuencia de un traumatismo agudo en la parte medial de la rodilla, o al sobreuso, o a procesos degenerativos mecánicos crónicos.

La bursitis anserina se caracteriza por el dolor, hipersensibilidad de la zona, con poca tumefacción local y calor. En ocasiones hay crepitación palpable.

La exploración física muestra

Dolorimiento en la parte medial de la rodilla a 5 cm de la línea articular y que se agrava al subir y bajar escaleras.
El dolor puede ser observado con el paciente en posición sentada o por la noche en la cama. Típicamente los pacientes niegan  dolor al caminar en superficies planas.

En la bursitis crónica, en personas mayores, no se experimenta generalmente ningún dolor con la flexión o la extensión de la rodilla. Se evidencia dolor local a la palpación, pero no se observa ningún dolor en la línea articular a menos que haya otras patologías activas.
La hinchazón sensible de la bursa es menos frecuente entre pacientes mayores con artritis concurrente. La bursitis se encuentra con mayor  frecuencia en el lado derecho que en el lado izquierdo, y aproximadamente un tercio de pacientes tiene implicación bilateral.

En la variante relacionada con el deporte, los síntomas se pueden reproducir con la rotación interna resistida y la flexión resistida de la rodilla.

La tensión en Valgus puede reproducir los síntomas en los individuos atléticos, haciéndola difícil de distinguir de lesiones del ligamento colateral medial. Típicamente, el dolorimiento en las  lesiones del ligamento colateral medial es más superior y posterior que en la bursitis de la pata de ganso.

Si la hinchazón se hace más proximal, a lo largo de los tendones de la pata de ganso puede haber una tendinitis anserina, y puede aparecer crepitación.

Se han descrito exostosis de la tibia en atletas y puede contribuir a los síntomas crónicos.

El dolor puede ser crónico refractario  en el área durante actividades agravantes en individuos con  artrosis de la rodilla o en mujeres obesas.

Causas

La bursitis anserina se da por sobreuso o por traumatismos en atletas (particularmente en corredores de larga distancia), y se debe diferenciar de la distensión del ligamento colateral medial o de artrosis del compartimento medial.

Los factores de riesgo incluyen:

• Técnica de entrenamiento incorrecta (ejemplo: correr excesivamente por pendientes, no hacer estiramientos, correr grandes distancias sin entrenamiento progresivo, poco periodo de descanso entre sesiones de entrenamiento).
• Acortamiento de los músculos de la corva.
• Valgo excesivo de la rodilla.
• Excesiva rotación interna de la extremidad inferior.
• La bursitis séptica en la pata de ganso no está descritas.
• La enfermedad común degenerativa (artrosis) de la rodilla se asocia con frecuencia a bursitis. El hasta 75% de pacientes con artrosis pueden tener síntomas de la bursitis anserina. La obesidad se asocia a bursitis anserina, particularmente en mujeres de mediana edad.
• El pie plano puede predisponer a esta bursitis y a otros problemas en la parte medial de la rodilla.
• Las actividades deportivas que requieren el movimiento de balanceo sobre la rodilla o recortes se han asociado a bursitis anserina.
• Un traumatismo local, una exostosis, y la tirantez locales del tendón pueden predisponer al paciente a la inflamación.
• La diabetes se ha ligado a bursitis en un estudio.

Diagnóstico

Son útiles

• La clínica,
• La ecografía
• La resonancia magnética

Tratamiento

Tratamiento conservador

• Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.
• Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras.
• Ultrasonidos.
• Electroterapia
• Ejercicios de rehabilitación para los pacientes atletas que tiene un estres medial de la rodilla, con estiramientos y potenciación  del adductor y del cuadriceps (especialmente en los últimos 30º de extensión de la rodilla usando el vasto medial) y estiramientos de los tendones de la corva. Para los casos causados por la disminución de la flexibilidad de los músculos/tendones, el estiramiento puede proporcionar una significativa reducción de la tensión sobre la bursa.
• Hay que evitar en los pacientes mayores con bursitis crónica la atrofia muscular por desuso.
• Corregir la obesidad en caso que la haya.
• Colocar un pequeño cojín entre los muslos puede ser útil en las bursitis.

Tratamiento quirúrgico

En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis, de la exostosis en caso de que exista. después de la cirugía se inmoviliza en extensión o ligera flexión durante 1-2 semanas. Después iniciar ejercicios de flexión activa y posteriormente contra resistencia después de las 3 semanas post-cirugía.

Otros tratamientos

• Inyección intrabursa de una mezcal de corticoide y anestésico local es una segunda línea de tratamiento. Hay que tener la precaución de inyectar en el tendón, ya que puede provocar la rotura tendinosa. Los pacientes que no responden a la primera inyección raramente responden a las siguientes inyecciones.
• Inyecciones locales de ozono. Son útiles en el tratamiento de la bursitis de la pata de ganso y no tienen efectos secundarios ni riesgo de rotura tendinosa.

Quistes poplíteos (quiste de Baker)

La mayoría de las veces los quistes poplíteos corresponden a una bolsa distendida.

Pueden producirse por la herniación de la membrana sinovial a través de la parte posterior de la cápsula de la rodilla, o por la salida de líquido a través de una comunicación normal de la bolsa con la articulación, es decir de la bolsa del semimembranoso o del gemelo interno.

Hay que distinguir los quistes poplíteos de los niños y de los adultos. En los niños , los quistes rara vez se comunican con la articulación, y generalmente no presentan patología  articular asociada. El tratamiento quirúrgico da muy buenos resultados, aunque generalmente estos quiste se resuelven de forma espontánea y no hace falta operarlos. En los adultos las alteraciones intraarticulares son comunes y los quistes pueden recidivar si esas alteraciones no se corrigen. Estos quistes suelen estar en comunicación con la articulación y en algunos caso se hace muy voluminosos y hace falta extirparlos quirúrgicamente.

Bursitis del gemelo interno

Situada en la línea media del hueco poplíteo. Cuando se inflama se palpa una masa a este nivel que se puede extender por encima de la cabeza del gemelo y aparecer entre el y el tendón del semimembranoso.

Bursitis del semimembranoso (gracilis)

La inflamación de esta bursa puede apreciarse en la zona medial del hueco poplíteo en cualquiera de los dos lados del tendón del semimembranoso, aunque con mayor frecuencia en el externo.

El dolor se localiza en la parte posteromedial, justo por debajo de la línea articular.

Tobillo y pie

Bursitis calcánea 

A este nivel se encuentran dos bolsas; una es profunda y la otra es superficial. Lasuperficial se puede inflamar primariamente en pacientes con espolones del talón, calzado inadecuado, o marchas prolongadas. La inflamación puede deberse  secundariamente a una tendinitis del Aquiles.

Esta bursitis a menudo es el resultado del sobreuso en jóvenes atletas.

La bursa profunda (retrocalcánea), está situada entre el calcáneo y el tendón de Aquiles. Raramente causa problemas, pero puede irritarse por compresión mecánica, sobre todo si existen anormalidades predisponentes, como el talón en varo o el antepié en valgo compensador. Puede haber exostosis o no, y puede haber tendinosis del Aquiles. Puede ser desencadenada por correr cuesta arriba. Los pacientes se quejan de dolor en el movimiento e hipersensibilidad en ambos lados del tendón de Aquiles. El dolor puede ser desencadenado con la presión y la dorsiflexión.

Hay unos signos clínicos que sugieren infección, fiebre, aumento del calor local, hipersensibilidad de la bursa, celulitis peribursal. todos excepto la fiebre pueden estar presentes en la bursitis no séptica.

Deformidad de Haglund y síndrome de Haglund

No debe confundirse con la enfermedad de Haglund u osteocondrosis del hueso accesorio del escafoides. La deformidad de Haglund es una prominencia en la parte posterosuperior de la apófisis mayor del calcáneo. El síndrome se refiere a la presencia de una bursitis retrocalcánea e inflamación sobre la prominencia, Haglund la puso en relación con la utilización de un calzado con contrafuerte rígido y agudo. Se produce a veces por utilizar un calzado deportivo duro y de contrafuerte bajo.

La clínica es de dolor agudo o crónico en la 2ª-3ª décadas de la vida, hiperqueratosis en el talón, inflamación y a veces fisuras o vesículas.

La radiología da el diagnóstico, por la presencia de la prominencia ósea.

El tratamiento inicial es conservador con protección de la zona, calzado abierto por detrás, reposo e incluso inmovilización. La infiltración con corticoides de la bursa retrocalcánea es eficaz pero arriesgada por la potencial rotura del tendón. La infiltración con ozono evita este problema. Meses más tarde, si no surte efecto, está contemplada la cirugía con objeto de resecar la prominencia a ras de la inserción tendinosa, escisión de la bursa y en ocasiones inspección del tendón en busca de áreas de tendinosis para realizar su limpieza.

*Deformidad / Enfermedad de Haglund

Bursitis posterior del tendón de Aquiles:

• inflamación de la bolsa retrocalcánea.
• Inflamación perilesional.
• Hiperqueratosis secundaria

A nivel del tuberosidad posterosuperior del calcáneo:

• Descrita por Haglund en 1928
• Cuadro inicial afecta a jóvenes de 14 a 40 años.
• Frecuentemente bilateral

Patogenia:

• Aumento de volumen.
• Angulo postero-superior del calcáneo
• Desplaza el tendón de Aquiles.
• Por lo tanto comprime la bolsa serosa retrocalcánea

Factores agregados:

• Calzado estrecho
• Contrahorte duro, rígido
• Presiona el ángulo posterosuperior del calcáneo.

Factores desencadenantes:

1. Anatómicos:

• Aumento en la tuberosidad del calcáneo
• Calcáneo en varo
• Acortamiento del T. Aquiles (aumento tensión periostio posterosuperior del calcaneo)

2. Funcionales:

• Deportes
• Laborales

3. Edad:

• Menor resistencia de los tejidos blandos
• Tendinitis
• Bursitis

Cuadro clínico:

• Pacientes jóvenes.
• Zona prominente.
• Área dolorosa
• Inflamación postero externa del calcáneo

Ligeramente por arriba de la inserción del tendón de Aquiles:

• Hiperqueratosis
• Eritema
• Indurada
• El paciente coloca cinta adhesiva (protección)
• En casos crónicos la bolsa se hace fibrosa permanentemente.

Diagnóstico:

• Clínico y radiológico evidente.

Diagnóstico diferencial:

• Tenovitis Aquiliana

Se encuentra por arriba de la Tuberosidad Mayor

Tratamiento:

• Evitar rozamiento
• Elevación del talón con almohadillas silicona o fieltro
• Taloneras para evitar la movilidad anormal del talón
• Dilatación o apertura posterior del zapato.
• AINES, via oral (alivio temporal)
• Infiltración con SARAPIN
• Infiltración con corticoide y anestésico local (mucho riesgo de ruptura del Tendón de Aquiles)
• Extirpación quirúrgica posteroexterna del calcáneo.

Apariencia Exterior

Bursitis del primer metatarsiano (Ver hallux valgus)

Se produce por la presencia de hallux valgus. Se debe a la compresión mecánica del calzado, sobre todo los terminados en punta aguda.

Aparece una tumefacción a nivel de la bursa, con dolor y en ocasiones enrojecimiento. Cuando aparece de forma repetitiva ocasiona un engrosamiento de la piel a este nivel.

Tratamiento: antiinflamatorios en la fase aguda, y el uso de calzado adecuado.