Espondilolistesis
Etimológicamente viene del Griego: espóndilo (raquis) listesis (resbalar).
Es el deslizamiento hacia adelante de una vértebra lumbar  sobre la vértebra inferior
Es una causa de lumbalgia en jóvenes y adultos.

Es una enfermedad muy conocida por los obstetras hace 700 años. uno da ellos la reconoció en su práctica obstétrica mediante un tacto vaginal, descubriendo que había una prominencia de L5 ,lo cual causaba una distocia ósea, y pensó por ello que era una enfermedad propia de las mujeres.
KILLIAN (l854) le dio el nombre de espondilolistesis y expresó que lo que había era un deslizamiento de L5. Para investigar la causa, y experimentalmente, en un cadáver fresco, se resecaron los ligamentos posteriores de sujeción y se vio que no se producía deslizamiento, debido a que la carilla inferior de L5 esta apoyada sobre la carilla superior sacra, por tanto actúa como un tope que impide el deslizamiento. Para que se desplazara tendría que existir un traumatismo para que el cuerpo vertebral se separase del arco neural .

Teorías patogénicas

La pars interarticularis es la porción que hay entre la carilla articular superior y la inferior, Roberts vio que se producía una falta de continuidad o una fisura en esta zona, llamando a esto "espondilolisis”. la evolución de esta fisura conduce a una espondilolistesis; pero Newman vio que perfectamente podía aparecer una cosa sin la otra, y dijo que la segunda era un hallazgo radiográfico

Si hay espondilolistesis se desliza hacia delante la L5 detrás queda retenido el arco neural posterior.

Se pensó que era una enfermedad congénita por una detención del crecimiento, pensando que la osificación vertebral se hacia por 5 núcleos: 2 para el soma, 2 para la porción posterior y 1 para el pedículo, y se producía por la falta de confluencia de 2 puntos de osificación.

Con frecuencia la L5 aparece asociada a una raquisquisis posterior (lO%) como hallazgo radiológico, debido a la falta de fusión de la apófisis espinosa, pero sin diagnóstico clínico. Esto presupone una menor resistencia de las estructuras posteriores, pero no es causa de lumbalgia.
Hay una teoría de Willis que dice que la pars interarticularis es una zona más o menos avascular siendo esto la causa de la enfermedad, pero esto no es más que una teoría.
 

CLASIFICACIÓN

Tipo I o Displásica (Congénita)

Tipo IA

Se debe a una displasia por falta de desarrollo de las apófisis articulares, principalmente de la carilla superior sacra y la vértebra se va deslizando sin que haya lisis. El pedículo se va estirando como un chicle. En este subtipo hay una asociación con espina bífida oculta de L5 y/o S1 que contribuye a la espondilolistesis.

En este tipo, el deslizamiento suele ser más importante a la edad de 10-15 años. Este proceso, según Newman puede estabilizarse por fusión espontánea, contribuyendo a ello la formación de un osteofito anterior en el sacro. Si esto no ocurre la parte anterior del sacro se redondea y disminuye de altura dando una imagen de acuñamiento. Esta variedad es la que suele dar más manifestaciones clínicas, sobre todo en la adolescencia.

Tipo IB

Es debida a una mala orientación en el plano sagital de las apófisis articulares.

Del mismo modo que ocurre en el tipo IA, los elementos posteriores están frecuentemente pobremente desarrollados.

Generalmente no progresan a un grado elevado de listesis, ya que el anillo neural está indemne.

Tipo IC

Este tipo, a menudo ocurre en la transición toracolumbar, y suele deberse a un fallo en la formación del cuerpo vertebral.

Otra causa puede ser una angulación de la parte superior del sacro. Se piensa que existen factores congénitos que disminuyen la estabilidad de L5 sobre el sacro. Existe falta de desarrollo de la carilla superior sacra.

Como se ve los factores congénitos provocan espondilolistesis por falta de desarrollo de las estructuras de sujeción.
 

Tipo II o ÍSTMICAS

A nivel del istmo hay una solución de continuidad (espondilolisis) producida por una fractura que no consolida producida por stress o de forma aguda, pero que no consolidan, y esta queda como una pseudoartrosis.
Otra teoría dice que es producida por elongación del istmo.

Es el tipo más frecuente antes de los 50 años.

El nivel más afectado es en la cuarta y quinta vértebras lumbares.

Es el tipo más frecuentemente asociado a la práctica deportiva.

Se distinguen por tanto dos grupos:
A) producidas por solución de continuidad
B) producidas por elongación.
 

Tipo IIA  lítica o espondilolítica             

Se produce una solución de continuidad en la pars por una fractura de estrés. Se da frecuentemente en niños entre 5 y 7 años.

Tipo IIB

En este tipo hay una elongación de la pars interarticularis sin solución de continuidad. También se produce por estrés. Con los microtraumatismos se producen microfracturas que van curando, pero con una elongación de la pars que permite que el cuerpo de L5 se deslice sobre S1. La pars puede permanecer elongada o, al final romperse, convirtiéndose en un espondilolistesis tipo IIA.

Tipo IIC

Es una espondilolistesis por traumatismo agudo. se produce una lisis de  la pars, y suele asociarse a otras lesiones en la misma vértebra. se suele dar en adultos.

Tipo III o DEGENERATIVAS

Resulta de una inestabilidad segmentaria de larga evolución.
Al disminuir la altura del disco se subluxan las carillas, produciéndose una remodelación de las apófisis articulares. Hay espondilolistesis entre L4 y L5 esto es típico de un raquis con espondiloartrosis lumbar. Aparece una irritación radicular con cuadro de estenosis de canal que provoca una claudicación intermitente neurógena que mejora al inclinarse hacia delante o al sentarse, esto lo diferencia de la claudicación vascular que mejora al acostarse.
Cursa con oscilometría normal y es Lasègue negativo, lo cual la diferencia de la hernia discal.
Aparece dolor a la hiperextensión.
Es seis veces más frecuente en mujeres y de seis a nueve veces más frecuente en el interespacio de L4, ya que a este nivel (L4-L5) es donde existe mayor movilidad del raquis lumbar.

Raramente supera el 30% de deslizamiento.

Se de en adultos mayores, pero se ha visto en personas de 30-40 años en proyecciones de perfil, en flexión y extensión, que existe una inestabilidad dinámica, que frecuentemente es precursora de una espondilolistesis degenerativa. Para hablar de espondilolistesis el deslizamiento debe ser mayor de 2 mm en las proyecciones de perfil, si no se habla de inestabilidad dinámica.

Tipo IV o Postquirúrgica

Es muy frecuente. se da en pacientes en los que se les ha practicado una laminectomía o facetectomía descompresiva, o cualquier otra cirugía que produzca una desestabilización espinal.

Tipo V POSTTRAUMÁTICAS

Este tipo es debida a traumatismos que producen lesiones vertebrales en otro sitio diferente de la pars interarticularis. La espondilolistesis aparece como un fenómeno secundario. Estas si que consolidan, pues se trata de fractura de pedículo.

Es frecuente en reclutas y levantadores de peso.  

Tipo VI o PATOLÓGICAS

Son secundarias a enfermedades óseas generalizadas o localizadas, las cuales provocan un fallo del soporte óseo (pedículos, la pars, y los procesos articulares superiores e inferiores).

• Enfermedad, de Paget
• Osteogénesis imperfecta
• Metástasis tumoral o tumor primario
   

CLÍNICA

Empieza a los 5 o 6 años aunque a veces aparece de los 10 a los 20, aunque puede aparecer a cualquier edad, según el tipo. El niño va al medico por que tiene dolores lumbares que se irradian a región glútea y/o a muslos, sensación de tirantez en los tendones de la corva, pueda tener un antecedente de jugar rugby, fútbol o cargas pesadas. Otras veces, lo trae la madre por la morfología de su cuerpo.

Se observa una lordosis lumbar marcada , un acortamiento de la región lumbar de modo que los rebordes costales y las crestas ilíacas se han aproximado, lo que da lugar a surcos transversales costo ilíacos; se ha producido un movimiento de báscula de la pelvis, cuyo pubis se ha desplazado hacia delante y arriba. Las caderas aparecen ligeramente flexionadas. Son niños que les gusta más correr y trotar que andar, porque tienen un acortamiento de los músculos isquiotibiales, (bíceps, semitendinoso, semimembranoso).

Tienen una ensilladura transversal en la espalda e incluso una escoliosis lateral, y una marcha insegura a pasos cortos y desgarbados.

En el adulto empieza con un cuadro de lumbalgia que se caracteriza porque no tiene dolor al agacharse, tiene un arco de flexión completo pero al estar mucho tiempo de pie aparece el dolor.

Presenta un talle corto con respecto a la pelvis, se puede observar un pliegue en el talle y otro por debajo del ombligo. El romboide de Michaelis, limitado por los hoyos correspondientes a las espinas iliacas posteriores y superiores, el comienzo del surco ínter-glúteo, y la fosita que forma la apófisis espinosa de la vértebra L5, aparece más alargado.

DIAGNÓSTICO

Es fundamentalmente radiológico, se aprecia el desplazamiento de la L5 en la proyección de perfil, mientras que en las proyecciones oblicuas se pone al descubierto la falta, de sustancia ósea a nivel del istmo.

Trazando el ángulo de Ullman que consiste en trazar una perpendicular a la tangente de] sacro, normalmente no se roza el perfil anterior de la vértebra lumbar, en un enfermo con espondilolistesis sí que roza.

Según el deslizamiento distinguimos;

• Tipo I se desplaza hasta un 25%
• Tipo II se desplaza hasta un 50%
• Tipo III se desplaza hasta un 75%
• Tipo IV se desplaza más del 75%

Al desplazamiento extremo de una vértebra sobre otra, con superación del borde anterosuperior de la vértebra inferior, se denomina ESPONDILOPTOSIS, condición en que la vértebra desplazada báscula y se verticaliza. Son casos poco frecuentes en los que puede aparecer compromiso neurológico.

A RX oblicua veremos una imagen típica de perrito escocés o de Lachapelle, formado por:

• ojo - pedículo
• oreja - apófisis anterior superior
• patita - apófisis anterror inferior

Cuando hay espondilolisis aparece como degollado por un collar.

TRATAMIENTO

El tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la espondilolistesis. Las espondilolistesis de grados I y II no suelen dar problemas, y está demostrado que es mejor no tratarlas quirúrgicamente. La mayoría de los pacientes únicamente requieren ejercicios de fortalecimiento y estiramiento junto con una modificación de la actividad (evitar la hiperextensión de la espalda y los deportes de contacto). Todo ello adaptado a cada paciente en función del nivel de la columna en la que esté la espondilolistesis, su tipo y grado, puede ser eficaz para detener su eventual progresión. En algún momento pueden requerir tratamiento con corsé.

La mayoría de las espondilolistesis que causan dolor responden a los tratamientos conservadores sin que sea necesario operarlas. Salvo en los casos en que causa de la espondilolistesis sea un traumatismo importante, la cirugía no suele plantearse como opción en los primeros 3 meses de síntomas.

En general cuanto más joven es el paciente con espondilolistesis dolorosa, más definida es la indicación para la cirugía y mayores son las probabilidades de que la intervención aporte un resultado satisfactorio. La presencia de dolor persistente en la región lumbar, en las nalgas y muslos sin ciática, a menudo es suficiente para incapacitar a un obrero para realizar tareas pesadas o a un ama de casa para desarrollar tareas domesticas y, en consecuencia, constituye una indicación para la cirugía. En cambio, para el trabajador sedentario, la ciática es con más frecuencia la razón que conduce al tratamiento quirúrgico, pues un dolor de escasa intensidad en la región lumbar y nalgas no puede ser discapacitante.

En general, alrededor del 20% de los pacientes con espondilolistesis sintomática requieren cirugía


Para los casos que presentan dolor severo que no responde a la terapia, o si el deslizamiento es severo, grados III y IV, o hay cambios neurológicos, está indicado el tratamiento quirúrgico que consiste en una artrodesis. Dicha intervención tiene una mayor incidencia de lesión nerviosa que la mayoría de las otras cirugías de fusión de la columna. El uso de un corsé o de una férula puede ser parte del tratamiento después de la cirugía.

Las indicaciones  para la cirugía son las siguientes:

	Espondiloptosis aunque no haya compresión, ya que está modificada la estática del raquis.
	Las espondilolistesis que progresan de un examen radiográfico a otro. En estos casos que pueden evolucionar a una espondiloptosis está indicada la cirugía sin excesiva demora.
	Las espondilolistesis sintomáticas que no ceden al tratamiento tratamiento medico.

Técnicas:

• Si presenta un cuadro de ciática se hace la operación de Gill que consiste en extirpar el arco neural posterior y la fibrosis.
• Artrodesis, que consiste en la fusión in situ de las vértebras afectas para evitar la progresión del deslizamiento. Podemos realizar dos tipos de técnicas:
  a) Fusión posterolateral, generalmente con tornillos trasnpediculares. Es el más utilizado, aunque es un procedimiento que puede dar más pseudoartrosis de lo normal (10% a 20% según publicaciones). si no hay ciática, el disco y articulaciones entre L4 y L5 son normales solo hay que artrodesar L5-S1. Si se extirpa el arco neural de L5, o si se revisan los espacios intervertebrales 4 y 5, la artrodesis se extenderá de L4 a S1. Si hay ciática hay que extirpar los discos protuyentes.
  b) Operación de Martin: fusión anterior, se coloca un injerto anterior por vía transperitoneal o retroperitoneal, se separa la ilíaca, se quita el disco y se coloca el injerto. Esto solo se hará en mujeres, pues en hombres es peligroso, ya que pueden quedar estériles por bloqueo del nervio presacro, encargado de la eyaculación.
  c) Reducción y artrodesis por vía anterior o posterior. Es el procedimiento más ambicioso, pero no siempre factible.

En el caso de los niños está aceptado que los grados 1 Y 2 estables y asintomáticos no hay que tratarlos. Se hará un seguimiento hasta los 20 años. A partir de los 20 años ya no progresa más porque la degeneración del disco hace una unión fibrosa y el sacro le sirve de tope.

En los casos progresivos e inestables o en los casos con un grado 3 o 4 la solución es quirúrgica. Es mejor reducir y artrodesar que la artrodesis in situ, ya que el índice de pseudoartrosis y progresión del desplazamiento es muy elevado en este este último tratamiento.

En los niños menores d 12 años con espondilolistesis ístmica, con moderada o nula listesis, sintomática se puede tratar con un corsé de Boston delordosante y fisioterapia activa durante un periodo de 5-18 meses. Se han demostrado consolidaciones en más del 50% de los casos, un 37% presentaron estabilización y desaparición de los síntomas y solo un 12% de no estabilización y persistencia de los síntomas. este tratamiento también se puede ensayar en los niños mayores de 12 años, pero en estos casos no se debe de mantener el corsé más de 14 meses, ya que más tiempo no mejoraría los resultados.

Pronóstico 

La terapia conservadora en los casos de espondilolistesis leve tiene éxito en más del 80% de los casos y cuando es necesario, la cirugía produce resultados satisfactorios en el 85 a 90% de las personas con espondilolistesis severa y dolorosa.