Fractura 5 Metatarsiano

 Con mucha frecuencia, el estudio de las lesiones producidas en el ámbito deportivo reporta un avance extensible a la generalidad de pacientes. La repercusión de una lesión en un deportista de competición, impidiendo su actividad deportiva, apartándole de su medio de vida, puede ser intrascendente en una persona sedentaria o de actividad moderada que, no obstante, puede beneficiarse de la experiencia obtenida en el campo del deporte de competición donde la necesidad de recuperación precoz determina una actitud diferente en el médico a la hora de elegir la pauta de tratamiento.

Así ocurre en la fractura de la base del quinto metatarsiano. Es una lesión que generalmente responde bien al tratamiento conservador aún con un porcentaje de complicaciones (retardos de consolidación y pseudoartrosis), pero que requiere un período de tiempo demasiado largo para su consolidación. Probablemente no se haya modificado sustancialmente la actitud terapéutica hacia el paciente sedentario pero el tratamiento del deportista de competición se ha hecho mucho más agresivo. Nos ofrece una perspectiva a considerar en pacientes que se encuentren en la frontera entre esas dos categorías, que necesiten por su actividad profesional un medio más rápido de recuperación o que hayan fracasado en el intento de tratamiento conservador.

El repaso de las hemerotecas resulta muy instructivo ya que aparecen sueltos comunicando una baja por fractura de la base del quinto metatarsiano periódica y frecuentemente en deportistas de alto nivel y en deportes de gran trascendencia mediática. Es una lesión que se repite en muchas actividades y, aunque no disponemos de una estadística detallada de la incidencia por deportes, parece bastante claro que el fútbol se lleva la palma en cuanto a número de lesionados. Hemos podido leer, en un repaso por las noticias deportivas del último año, que también se rompen este hueso marchadores, jugadores de baloncesto, saltadores, etc.

Tipos de fractura

Hablar de clasificaciones en las fracturas da miedo por las ramificaciones que en el plano teórico puede alcanzar la descripción prolífica de los tipos posibles. En la base de quinto metatarsiano creemos que lo esencial es hablar de fracturas completas o incompletas, de fracturas de la épifisis proximal o de Jones y fracturas metafisarias o metáfiso-diafisarias.

Mecanismo de producción

La fractura puede deberse a un único episodio, sin antecedentes, lo suficientemente intenso como para romper el hueso, pero es más frecuente que el paciente describa molestias que indicaban una fisuración previa. Está muy relacionado con el apoyo plantar alterado por la forma del calzado deportivo, por los clavos y tacos irregularmente repartidos en la suela. En la bota de fútbol con tacos de aluminio, por ejemplo, existe un tramo descubierto entre los delanteros y los del tacón que deja desprotegida la bóveda plantar y favorece el traumatismo indirecto precisamente en la base del quinto metatarsiano.Las botas modernas reparten mejor las cargas utilizando un diseño de tacos alargados que cubren la superficie plantar. Persiguen una mayor adherencia al terreno pero tienen el inconveniente de favorecer la torsión de la rodilla cuando gira con el taco clavado al suelo, pero eso es otro asunto que deberá discutirse en el mecanismo de producción de las lesiones ligamentosas.

El mecanismo de rotura es una torsión del hueso cuando gira el pie con la punta de la bota anclada al suelo. La fractura se ve favorecida por la desprotección de la zona media del pie que no lleva puntos de apoyo en las botas de fútbol.

Diagnóstico

El diagnóstico no ofrece en general muchas dudas. El paciente describe un dolor agudo, a veces acompañado de chasquido, en relación con una torsión del pie. Este episodio puede ser el culminante de un período de molestias sin que se recuerde el punto inicial de las mismas lo que se justifica porque la fractura se ha producido gradualmente, pasando de una fisura a una fractura completa. Se puede comprobar con una exploración radiográfica cuando aparecen las primeras molestias; la imagen es de fractura incompleta que afecta a la cortical externa. Cuando se rompe definitivamente, el trazo de fractura abarca a todo el contorno del hueso.

Tratamiento

Va a depender de la condición del paciente y de su necesidad de recuperación precoz que se logrará con la intervención quirúrgica si asume los riesgos inherentes a la misma.

Tratamiento conservador.

Históricamente se ha recomendado la inmovilización con escayola cerrada durante un período variable de cuatro a seis semanas y posterior rehabilitación. En nuestra opinión no es un tratamiento adecuado porque:

• La inmovilización prolongada puede causar lesiones secundarias, desde una atrofia muscular o una rigidez articular hasta una algodistrofia.
• La inmovilización no garantiza la consolidación de la fractura. Es más, no creemos que mejore las posibilidades de consolidación sobre otros tratamientos que no la utilicen.

Creemos que puede estar justificada la inmovilización en descarga y la aplicación de frío (por ejemplo utilizando un pulpo de neopreno en sesiones de 15-20 minutos cada 3 horas) durante algunos días para combatir la inflamación y el dolor nada más producida la fractura. Después pensamos que es mejor conservar el pie libre, sin limitar los movimientos del tobillo. Recomendamos colocar unas plantillas totalmente rígidas, a ser posible metálicas y forradas con un fieltro, para ofrecer un apoyo firme al pie que evite la movilidad de la fractura en cada pisada. Una de las causas del retardo de consolidación es la tracción del tendón peroneo lateral corto que se inserta en la epífisis del quinto meta y tracciona del fragmento desprendido en cada paso, dificultando el contacto y la consolidación de la fractura. Esto se evita al mantener firme y constante el apoyo plantar.

Aunque el período de consolidación radiográfica es muy prolongado, el paciente puede continuar con su actividad cotidiana sin dolor y evitando la atrofia y la rigidez articular.

Tratamiento quirúrgico.

Se han descrito varias técnicas quirúrgicas en el tratamiento de estas fracturas. Actualmente, la más utilizada es la síntesis intramedular con un tornillo maleolar.

 Es una técnica difícil, que se puede complicar, debido a la forma de doble curvatura del hueso. La dificultad se reduce notablemente si realizamos una incisión amplia que nos deje totalmente expuesto el foco de fractura pero el cirujano trata normalmente de colocar el tornillo por técnica percutánea, con una microincisión que permita la introducción de una guía metálica en la luz del hueso, atravesando la fractura, desde la epífisis hasta el tercio distal de la diáfisis. A través de esta guía se puede introducir un tornillo perforado, de ánima hueca, que queda enterrado en la primera cortical y produce un efecto compresivo de la fractura y una rigidez extraordinaria que evita nuevas torsiones del hueso.

La pauta de tratamiento postoperatorio varía según el criterio de cada cirujano y de cada paciente. Una actitud conservadora aconseja un período de tres semanas de marcha en semidescarga, esperando hasta la sexta semana para comenzar la carrera progresiva. Es posible retomar la competición dos meses después de la intervención quirúrgica pero es más prudente esperar hasta el tercer mes, siempre que la presión del entorno del deportista lo permita, que eso ya es otra cuestión...