Lesiones del Arco Interno

LESIONES DEL ARCO PLANTAR INTERNO 

El pie es el elemento de sustentación, el basamento, el punto final de confluencia de todas las líneas de fuerza del peso corporal. Y no es una superficie estática de sustentación; se adapta de forma continua a los cambios posturales con una fina sensibilidad a las presiones en todos los puntos de la planta para corregir la postura y lograr el equilibrio.

Todo esto es posible gracias a una complejísima estructura de terminaciones sensitivas que envían la información a los centros nerviosos y de su correspondiente trama de terminales que dan la orden a toda la dotación muscular encargada del último acto motor. El sistema está alimentado por una tupida red de vasos que aportan la sangre arterial y otra de retorno venoso.

Aunque parezca mentira, esta maravilla estructural es contemplada en muchas ocasiones como una porción poco menos que secundaria en el contexto de la economía corporal, incluso tratándose de especialistas que dedican su atención preferente al deportista.

Intentaremos hacer un repaso de las lesiones más frecuentes del pie y de las correcciones médicas más actualizadas en el tratamiento y la prevención de las mismas. Describimos en esta ocasión las lesiones que con mayor frecuencia afectan al arco plantar interno, la zona comprendida entre el calcáneo por atrás y el primer dedo en todos los planos, incluyendo por tanto lesiones óseas traumáticas, fracturas y luxaciones, lesiones óseas degenerativas y lesiones de partes blandas.

Como es natural, en los deportes en carga se producirá un mayor índice lesivo sobre el pie que en aquellos en los que no tenga que soportar el peso corporal. No sólo porque sirve de sustentación a todo el cuerpo sino porque lo hace en condiciones de exigencia, con cambios constantes de postura que hay que corregir constantemente y con una precisión que no admite errores so pena de ser causa de lesión.

En los deportes de choque hemos de contar con el traumatismo directo en la disputa con un contrario. Es aparatoso, visible, de causa conocida y no plantea problemas a la hora de su reconocimiento como accidente deportivo desde el punto de vista de las aseguradoras. La causa y el mecanismo de producción son indiscutibles.

CAUSAS DE LESIÓN. MECANISMOS

Como en todas las lesiones deportivas, contemplaremos dos posibles causas:

• El traumatismo directo o indirecto que producirá contusiones, esguinces, luxaciones o fracturas
• La sobrecarga, el exceso de solicitación de una zona o la solicitación en condiciones inadecuadas
  

En el fútbol el pie es, además, la herramienta más importante, la que utilizamos para conducir, golpear y parar el balón. Sufre continuos traumatismos por impacto directo sobre el antepie, especialmente en el arco interno sobre la articulación metatarso-falángica.

Otro factor causante de lesiones es el calzado deportivo, que estudiaremos más adelante, y que en el fútbol presenta características especiales por el apoyo sobre tacos de diferente consistencia y distribución y por la misma arquitectura de la bota, ceñida al pie y bastante rígida en el contrafuerte posterior.

El 75% de las lesiones de antepie son susceptibles de tratamiento conservador, podológico, un 20% se resuelven espontáneamente y tan sólo un 5% requieren algún tipo de tratamiento quirúrgico.

EL TALÓN DOLOROSO

La parte más posterior, el talón, constituye la columna del apoyo corporal. Cuenta con el calcáneo, un hueso potente desde el punto de vista estructural, almohadillado por una cubierta grasa especial, una formación fibroelástica finamente inervada, que amortigua el impacto contra el suelo, absorbiendo el choque en cada pisada. En ocasiones sufre una atrofia debido a un traumatismo o a la aplicación de infiltraciones, sufriendo una degeneración y perdiendo su capacidad amortiguadora.

FASCITIS PLANTAR

La fascia o aponeurosis plantar es una fuerte capa de tejido fibroso que conforma la superficie inferior de la bóveda plantar. Se inserta en el tubérculo interno del calcáneo y en las cabezas de los metatarsianos. Se abre en forma de abanico de atrás, donde es más gruesa, adelante donde se hace más fina. En su borde interno cubre al abductor del dedo gordo y en el externo al abductor del quinto dedo.

Está inervada por el calcáneo medial que llega desde el retromaleolo al tejido subcutáneo, cojinete graso y piel.

Su misión principal es la de procurar una estabilización estática del arco longitudinal.

La fascitis plantar, inflamación de la fascia en una porción variable desde la inserción en calcáneo al arco interno del pie, depende de la actividad deportiva o de la ocupación habitual del paciente, del calzado y de algunos factores predisponentes como el exceso de peso.

La exploración clínica comienza por una atenta observación de la forma del pie y la huella plantar. Los pies cavos provocan una mayor tensión en las inserciones de la fascia al forzar su límite de elasticidad en cada paso, traccionando de sus extremos. En el pie plano avanzado con una depresión del arco plantar, se pueden producir compresiones de partes blandas entre el calzado y la zona ósea protruyente que pueden remedar el dolor de la fascitis aunque no lo sea. También nos servirán de orientación las señales de la piel, el eritema, las hiperqueratosis o las rozaduras.

Valoraremos el grado de flexibilidad o rigidez plantar forzando el estiramiento pasivo y palparemos puntos de referencia para identificar el origen del dolor, desde la zona retromaleolar, la cola de astrágalo, articulación subastragalina, recorrido de los diferentes tendones (tibial posterior, flexor y abductor del dedo gordo, etc.)

El diagnóstico diferencial se centrará en el descarte de lesiones origen sistémico (infecciones, tumores, alteraciones metabólicas o neurológicas)

Es más propio hablar de dolor subcalcáneo. Lo que etiquetamos como fascitis plantar es un conjunto de diferentes cuadros de irritación de la porción posterior de la bóveda plantar. Pueden producir dolor no sólo cambios degenerativos de la fasica, sino periostitis del tubérculo medial, periostitis por tracción, traumatismos de repetición o microrroturas.

Conviene diferenciarlo del síndrome de hiperpresión calcánea, una dolencia poco conocida y que se describe como un dolor difuso en todo el talón que aumenta con el apoyo en cada paso y se evidencia en la exploración con una compresión lateral del calcáneo. Responde muy bien a un tratamiento de descompresión mediante una serie de perforaciones a través de la piel.

Tratamiento

Aplicaremos todas las medidas en orden creciente de complejidad, desde las más conservadoras a las más agresivas.

La más elemental es evitar la causa que ha producido la lesión. Estudiaremos los posibles gestos o las actividades que incrementan el dolor. Si existen alteraciones anatómicas y un mal apoyo, con plantillas a medida que las compensen. Aconsejamos la utilización de una tobillera con almohadilla plantar y estabilizador del Aquiles denominada AirHeel y comercializada recientemente por Biolaster, que hemos adoptado después de experimentación por considerarla un utilísimo medio de combatir la fascitis plantar..

Si no cede espontáneamente, aplicaremos fisioterapia, ultrasonidos, masajes tipo Cyriax, etc.

Cuando continúan las molestias a pesar de todas estas medidas, hemos de recurrir a las infiltraciones de un corticoide retard y un anestésico local. Suele ser la medida más efectiva.

En algunas ocasiones, pocas afortunadamente, es preciso recurrir a la cirugía. Actualmente se aplican técnicas de cirugía percutánea para realizar una fasciotomía a través de una incisión puntiforme, con anestesia local, que permite caminar al paciente nada más finalizar la intervención. La recuperación, no obstante, es un proceso muy largo, nunca inferior a los cuatro meses, y que a veces se prolonga hasta diez.

ESPOLÓN CALCÁNEO

El Espolón Calcáneo es una fase evolutiva avanzada de la fascitis cuando se ha calcificado a lo largo de un proceso de inflamación crónica y sufrido roturas fibrilares de la fascia en su inserción posterior.

 

El hallazgo radiológico puede ser casual en un paciente sin patología dolorosa en la planta del pie. No debe, pues, tratarse salvo en casos en los que sea causa real de molestias y lo haremos como en la fascitis, barriendo el abanico de posibilidades terapéuticas, desde las más conservadoras (las mismas que en la fascitis) hasta la intervención. En este caso, la técnica percutánea nos va a permitir limar el espolón con una fresita rotatoria.

TENDINITIS DEL TIBIAL POSTERIOR

El tendón del Tibial posterior discurre apoyado contra el plano óseo por la cara interna del tobillo, por detrás del maleolo interno y se ocupa de la flexión dorsal del tobillo.

La inflamación del tendón se produce por una mala disposición del los ejes del tobillo, en el talo varo, que fuerza un estiramiento del tendón en cada movimiento, en cada pisada. También puede ocurrir en condiciones anatómicas de normalidad cuando se realiza un esfuerzo con mal gesto técnico que desvíe el talón hacia el valgo.

El paciente refiere un dolor muy localizado que podremos comprobar en la exploración por presión contra resistencia sobre el propio tendón, sintiendo una crepitación de su vaina en la fase aguda de la inflamación.

Como es lógico, la primera medida de tratamiento buscará evitar la causa predisponente con una plantilla de cuña que corrija el valgo del talón. Podemos actuar sobre el propio tendón con infiltraciones locales, evitando el nervio tibial posterior, muy próximo al tendón.

SINDROME DEL TUNEL TARSIANO

El síndrome del Tunel Tarsiano es un cuadro doloroso en el túnel osteofibroso del tarso producido por varias causas:

• Traumatismos directos 
• Enfermedades sistémicas como la artritis traumatoide 
• Alteraciones mecánicas como una desviación en valgo del talón 
• Exostosis o cualquier causa que estenose el canal
  

Clínica

Se manifiesta por un dolor en la zona, a veces acompañado de parestesias por irritación del tibial posterior que también puede ser causa de atrofia cutánea y alteraciones de la sensibilidad.

Exploración

Se provoca dolor en la flexión dorsal del pie y en la presión directa de la zona retromaleolar. Entre las pruebas complementarias, podemos realizar un electromiograma que detecte alteraciones de la conducción nerviosa del tibial posterior.

Diagnóstico diferencial

Pueden producir síntomas parecidos que induzcan a error, una tendinitis del Aquiles, de los tibiales o una radiculopatía lumbar.

Tratamiento

El tratamiento en principio debe ser conservador: reposo, antiinflamatorios e infiltraciones locales. El tratamiento quirúrgico, en casos extremos, busca la liberación del nervio.

HALLUX RIGIDUS-HALLUX VALGUS (JUANETE)

El primero de los términos se refiere a una degeneración artrósica de la articulación del primer meta y la primera falange del dedo gordo, que produce una rigidez articular. El valgo se refiere a la desviación del primer dedo hacia los demás. Esta inclinación favorece el roce de la cabeza del metatarsiano contra el calzado y genera una zona de conflicto y roce con la inflamación consecuente que llega a producir una exostosis, un crecimiento atípico del hueso. En definitiva, el común y conocido "juanete".

 

Lo de "juanete" suena a deformidad de señora entrada en años con pies embutidos en zapatos de tacón y punta estrecha. Afecta, sin embargo, a sectores de población insospechados, como deportistas jóvenes en activo. Es una dolencia relativamente frecuente en futbolistas que sufren una deformidad progresiva en esa articulación por violentos golpeos del balón con la región interior del antepie, de un antepie constreñido en botas de fútbol muy ajustadas.

 

El tratamiento del hallux rigidus sigue las mismas pautas en un deportista que en una persona sedentaria. Quizá en el deportista se apuran soluciones como la infiltración para tratar de mantener el rendimiento deportivo el mayor plazo de tiempo posible antes de recurrir a la cirugía.

El tratamiento quirúrgico ha experimentado una auténtica revolución con la extensión de las técnicas percutáneas. Debemos al doctor Mariano De Prado la iniciativa de importar a Europa la cirugía percutánea del pie, fruto de su relación con el doctor Stephen Ishan de Seattle, ideólogo, maestro e impulsor de estos avanzados procedimientos.

Se trata de corregir la deformidad artrósica, aumentar el rango de movimiento y paliar las molestias derivadas de la artrosis: deformidad y dolor.

Con una sencilla anestesia local que afecta únicamente al pie, se realizan incisiones mínimas que permiten la introducción de un instrumental muy fino, diseñado específicamente para la cirugía percutánea. No debe engañarnos esta falta de agresividad aparente. A través de esas pequeñas ventanas en la piel se pueden realizar gestos quirúrgicos complejos como tenotomías y osteotomías.

En el hallux, concretamente, se realiza una abrasión motorizada de todos los osteofitos, de las excrecencias óseas, de las protuberancias o exostosis. También se consigue ampliar el arco de movimiento articular seccionando la cápsula y practicando osteotomías en el metatarsiano y en la primera falange.

El resultado final es una deformidad corregida con una mejoría en la movilidad. El paciente puede salir andando del quirófano y, aunque no se puede afirmar que vaya a estar libre de molestias, no serán ni por aproximación comparables al dolor postoperatorio de la cirugía convencional.

Deberá completar el protocolo de tratamiento con un calzado ortopédico de suela plana durante un mes y con unas zapatillas deportivas, también planas, otro más.

Extraemos algunas imágenes de la técnica del libro "Cirugía Percutánea del Pie", la Biblia en esta materia, en el que el Dr. De Prado comparte autoría con el Dr. Pedro Ripio y con el Dr. Pau Golanó, uno de los mejores anatomistas que ha producido este país y autor de las fotografías más espectaculares de preparados anatómicos, que hoy admiran en todo el mundo.

SESAMOIDITIS

En la planta del pie, junto a la articulación metatarso-falángica del primer dedo, contamos con dos pequeños huesos, los sesamoideos, que actúan como un carril de deslizamiento del tendón flexor del dedo gordo y que causan en ocasiones un dolor intenso debido al apoyo directo contra el suelo con inflamación de las partes blandas adyacentes.

Tratamiento

El tratamiento conservador persigue, además de mitigar el dolor y la inflamación con antiinflamatorios, evitar la causa productora, amortiguando el apoyo plantar sobre esa zona.

El tratamiento quirúrgico también es posible a través de técnicas percutáneas con una incisión mínima en el borde interno del pie para acceder al sesamoideo medial y limarlo con una fresita. La papilla ósea resultante se extrae con raspas dentadas, diseñadas para este cometido. La piel se cierra con un solo punto.

Como en el resto de técnicas percutáneas, el paciente sale andando del quirófano. Su vuelta a la competición dependerá de la remisión de molestias pero podríamos cifrarlo en torno a los dos meses.

LESIONES LIGAMENTOSAS

Como en cualquier otra zona anatómica y de menor a mayor gravedad, en el pie pueden producirse esguinces, luxaciones y fracturas en diversos grados.

Los esguinces son distensiones o roturas parciales de los ligamentos que dividimos en tres grados (I, II, III) dependiendo de su gravedad. Cuando se rompen totalmente, se puede producir una luxación, que es la pérdida del juego articular.

Se tratan con reposo, medicación y frío local como medidas antiinflamatorias e inmovilización para favorecer el proceso de cicatrización. Actualmente recurrimos a sistemas funcionales de inmovilización incluso para el tobillo, En los esguinces de los dedos basta con un amarre de esparadrapo que una el dedo lesionado con el adyacente.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

El pie está sometido a fricciones por el calcetín y por el calzado, con más facilidad en los entrenamientos de pretemporada, cuando se estrena ropa o calzado. La elección de calcetín no es un tema banal como saben los corredores de fondo que usan tejidos muy suaves, como el hilo escocés, sin costuras que puedan generar un roce localizado.

Al comenzar los entrenamientos surge una auténtica "epidemia" de rozaduras y ampollas. Existen muchos procedimientos para tratarlas y cada servicio médico cuenta con sus trucos para evitar las consecuencias inmediatas de una lesión tan poco importante pero tan incapacitante. Los clubs de grandes presupuestos cuentan ya, de forma regular, con un podólogo que atienda las rozaduras, las uñas incarnatas, las hiperqueratosis o los hematomas subungueales.

Un procedimiento muy efectivo para el tratamiento de las ampollas es la punción con una aguja muy fina, extracción del líquido seroso e inoculación de Betadine o mercromina. Cuando se levanta la piel conviene aplicar un parche de "segunda piel" como, por ejemplo, el Compeed y tratar la ulcerita con pomadas cicatrizantes o (secretillo personal) una solución alcohólica de propoleo de abeja.

Los hematomas subungueales deben ser tratados por el podólogo, abriendo una ventana para su evacuación y aplicando medios antisépticos que eviten la infección.