Generalidades
Es posible encontrar referencias en cuanto al tratamiento de lesiones cervicales de origen traumático en los más antiguos anales de la historia de la medicina. Hace casi cuatro mil quinientos años en un papiro anónimo egipcio se aconsejaba sobre el tratamiento de las lesiones cervicales con tetraplejia. En la época de Hipócrates se trataba a estos pacientes colgándolos boca abajo de una especie de escalera y de esta forma se esperaba que la fractura o luxación se redujera.
Hipócrates introdujo el método de tracción con el enfermo yacente y desde entonces se ha utilizado este método con variaciones más o menos importantes.
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones no empieza hasta 1.814, cuando Henry Cline realiza la primera laminectomía para extirpar un arco posterior que comprimía la medula espinal. Este método esta sin embargo abandonado en la mayoría de los servicios modernos de tanto Cirugía Ortopédica como Neurocirugía ya que no mejora la lesión de la médula, es dudoso que favorezca la desaparición del edema y es muy difícil el extirpar las protusiones anteriores del disco sin arriesgar la producción de más lesiones en la médula. Además la laminectomía añadida a la inestabilidad de la fractura o luxación requiere inmovilización prolongada y necesita a menudo de actos quirúrgicos asociados para estabilizar la columna La tracción craneal fue introducida por Crutchfield en 1.933 y fue el tratamiento de elección en casi todos los centros que reciben estos enfermos, siendo en alguno de ellos el único tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas.
La introducción de la vía anterior para abordar la columna cervical por Cloward en 1.955-56 abrió una nueva era para el tratamiento de estas lesiones e inició una época de tratamiento quirúrgico que solo fue frenada con la aparición de sistemas de tracción y estabilización que permitieran la deambulación y movilización precoz de estos enfermos introducidos por Nickel y colaboradores a finales de los años 60 (Halo-vest, Halo-cast).
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones no empieza hasta 1.814, cuando Henry Cline realiza la primera laminectomía para extirpar un arco posterior que comprimía la medula espinal. Este método esta sin embargo abandonado en la mayoría de los servicios modernos de tanto Cirugía Ortopédica como Neurocirugía ya que no mejora la lesión de la médula, es dudoso que favorezca la desaparición del edema y es muy difícil el extirpar las protusiones anteriores del disco sin arriesgar la producción de más lesiones en la médula. Además la laminectomía añadida a la inestabilidad de la fractura o luxación requiere inmovilización prolongada y necesita a menudo de actos quirúrgicos asociados para estabilizar la columna La tracción craneal fue introducida por Crutchfield en 1.933 y fue el tratamiento de elección en casi todos los centros que reciben estos enfermos, siendo en alguno de ellos el único tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas.
La introducción de la vía anterior para abordar la columna cervical por Cloward en 1.955-56 abrió una nueva era para el tratamiento de estas lesiones e inició una época de tratamiento quirúrgico que solo fue frenada con la aparición de sistemas de tracción y estabilización que permitieran la deambulación y movilización precoz de estos enfermos introducidos por Nickel y colaboradores a finales de los años 60 (Halo-vest, Halo-cast).
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Existen varias clasificaciones de este tipo de síndromes; la mejor es la que correlaciona los datos radiológicos y clínicos y que tiene en cuenta la naturaleza y dirección de las fuerzas aplicadas durante el accidente a la cabeza o cuello. Este tipo de clasificación da una idea más exacta y ayuda a comprender las lesiones sufridas por el raquis y la médula así como ayuda a decidir el método de tratamiento. El estudio de los síntomas clínicos, grado de lesión funcional del sistema nervioso junto con los hallazgos radiológicos dan una base suficiente para su clasificación.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
- El llamado Síndrome del latigazo (Whiplash) o Síndrome de Hiperextensión (lesión de músculos y ligamentos a veces del disco) sin afectación del sistema nervioso.
- Síndrome de Hiperextensión con parálisis sin fractura o luxación vertebral.
- Lesiones vertebrales sin afectación neurológica: luxaciones, fracturas por compresión.
- Lesiones vertebrales con afectación neurológica.
SÍNDROME DEL LATIGAZO (WHIPLASH)
Lesión por hiperextensión por traumatismo directo (vehiculo atropellado por detrás).
Produce lesiones de musculatura: Esternocleidomastoideo, Escalenos y Largo del cuello.
Si la hiperextensión continúa puede producirse:
Lesión por hiperextensión por traumatismo directo (vehiculo atropellado por detrás).
Produce lesiones de musculatura: Esternocleidomastoideo, Escalenos y Largo del cuello.
Si la hiperextensión continúa puede producirse:
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Estiramiento del esófago que provoca dificultades de deglución y disfagia.
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Estiramiento de laringe con alteraciones de la voz.
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Lesión de la articulación temporomandibular con dolor al masticar o dificultad al abrir la boca.
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Síntomas poco usuales: nauseas, vértigo, visión borrosa, dilatación pupilar unilateral (Horner), dolor de oído, dolor precordial.
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Aparte de estos síntomas cervicales pueden haber lesiones cerebrales, contusión con hemorragia que pueden causar vértigos y nauseas.
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Inmediatamente después del accidente a menudo la persona no es consciente de que ha sufrido alguna lesión, únicamente nota pequeñas molestias y rigidez del cuello. A las 12-24 horas se da cuenta sin embargo que algo no funciona como debe ser.
El dolor en la base del cuello aumenta en intensidad y se acentúa con los movimientos, los cuales son limitados. Si una parte del cuello está más lesionada la cabeza aparece torcida y más tarde pueden aparecer toda la serie de síntomas nombrados anteriormente. El enfermo acude así a su médico y su abogado, aunque no siempre en este orden.
TRATAMIENTO
Es necesario hacer un estudio radiológico para descartar lesiones óseas.
Collarete cervical, fisioterapia y analgésicos.
Los síntomas desaparecen en 2-4 semanas aproximadamente en 1/3 de los enfermos.
Si los síntomas persisten se pueden aplicar tracciones manuales suaves con aparatos utilizables en su domicilio.
Si continúa más 6-8 semanas, sobre todo en casos pendientes de juicio, es necesario diferenciar, entre Neurosis de Renta o una lesión de mayor importancia.
Se debe sospechar la rotura del disco intervertebral si aparecen otros síntomas como irradiación al borde vertebral de la escápula y hasta extremidades superiores. En una ruptura del disco se aprecia en las radiografías funcionales un ensanchamiento del espacio intersomático y en ese caso se debe valorar la realización de una fusión anterior.
TRATAMIENTO
Es necesario hacer un estudio radiológico para descartar lesiones óseas.
Collarete cervical, fisioterapia y analgésicos.
Los síntomas desaparecen en 2-4 semanas aproximadamente en 1/3 de los enfermos.
Si los síntomas persisten se pueden aplicar tracciones manuales suaves con aparatos utilizables en su domicilio.
Si continúa más 6-8 semanas, sobre todo en casos pendientes de juicio, es necesario diferenciar, entre Neurosis de Renta o una lesión de mayor importancia.
Se debe sospechar la rotura del disco intervertebral si aparecen otros síntomas como irradiación al borde vertebral de la escápula y hasta extremidades superiores. En una ruptura del disco se aprecia en las radiografías funcionales un ensanchamiento del espacio intersomático y en ese caso se debe valorar la realización de una fusión anterior.
En todo caso no se debe considerar al enfermo como simulador o neurótico hasta que no se hayan agotado las posibilidades diagnósticas
LESIONES CON HIPEREXTENSIÓN CON PARÁLISIS
Aun en ausencia de luxaciones y fracturas pueden producirse lesiones importantes de la médula o las raíces nerviosas, si el cuello es hiperextendido por una fuerza directa.
Este tipo de lesiones ocurre con mayor frecuencia en ancianos que al caerse se golpean en la frente o la cara. A menudo aparece una parálisis inmediata de los brazos y seguidamente se extiende a miembros inferiores. Las radiografías muestran únicamente una espondiloartrosis cervical con osteofitos posteriores que estrechan el canal medular. Un aumento de la hiperextensión en estos casos todavía estrecharía más el canal medular.
TRATAMIENTO
La tracción craneal está contraindicada ya que reproduce el mecanismo de la lesión y puede agravar la lesión medular.
Los fines del tratamiento son disminuir el edema y la compresión medular.
Si se usa la tracción, el cuello tiene que estar ligeramente flexionado. El tratamiento de elección es la descompresión anterior con extirpación de los osteofitos posteriores, seguido de una fusión intersomática. Este tipo de intervención da una descompresión más eficaz y con menos complicaciones que la laminectomía.
LESIÓN VERTEBRAL SIN PARÁLISIS
LUXACIONES
Son lesiones por hiperflexión o deceleración con mecanismo inverso al Whiplash y son frecuentes ya que representan aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales traumáticas que ocurren en choques frontales en automóvil o al caer hacia atrás (intoxicación etílica u otras).
La cabeza es flexionada bruscamente hacia delante y los ligamentos interespinosos, las capsulas articulares y a veces las fibras posteriores del disco intervertebral se lesionan, dando una inestabilidad que permite la subluxación anterior.
SÍNTOMAS
En luxaciones y subluxaciones moderadas son similares a las del whiplash: dolor, espasmo muscular y limitación de la movilidad.
El dolor puede irradiarse a hombros, brazos y a veces producir parestesias de las manos y dedos.
La radiografía simple muestra desde un aumento de distancia entre las apófisis espinosas hasta una desviación evidente.
TRATAMIENTO
Es a menudo conservador, con collarete rígido semirígido durante tres meses.
Si después de este periodo de inmovilización persisten el dolor y la incapacidad funcional el tratamiento quirúrgico puede estar indicado.
FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS I – II)
En este tipo de fracturas con compresiones leves normalmente no hay afectación neurológica. Los discos por encima y debajo del cuerpo fracturado, normalmente, permanecen intactos.
SÍNTOMAS
Dolor de cuello al intento de movilización, espasmo cervical.
El diagnostico lo da la radiografía lateral. Si se sospecha la existencia de protusión discal debe realizarse una resonancia magnética.
TRATAMIENTO
En las compresiones leves tratamiento conservador: collarete cervical.
Si existe un acuñamiento importante del soma vertebral, la reducción y fijación quirúrgica por vía anterior puede estar indicada para evitar la disminución del diámetro del canal medular.
LESIONES VERTEBRALES CON PARÁLISIS
Cuando se produce un trauma vertebral que lesiona los nervios o la médula hay que adoptar una actitud diferente. El problema es urgente y si el enfermo puede recibir el tratamiento adecuado en las primeras horas se le puede evitar una parálisis definitiva.
LUXACIONES
El déficit neurológico puede depender de lesiones medulares, radiculares o de ambas.
Las lesiones radiculares se producen generalmente por compresión a nivel del orificio intervertebral ya sea por la subluxación o por protusión discal. El nivel que con más frecuencia se afecta es el C5-C6.
El dolor y las parestesias se irradian desde el cuello a la parte externa del brazo, la parte radial del antebrazo, el pulgar y el índice. La piel de esta región puede ser hipersensible y dolorosa el tacto. La potencia muscular del bíceps puede estar disminuida o ausente.
Si los síntomas afectan la parte cubital del antebrazo y los dos últimos dedos la lesión se encuentra en C6-C7 o C7-T1.
El dolor y la sintomatología neurológica desaparecen si se aplica una tracción craneal que corrige la luxación o subluxación.
Las lesiones medulares resultantes de la luxación pueden conducir a la pérdida parcial o completa de la función. Si la médula está completamente aplastada las lesiones son irreversibles. Si la lesión es únicamente una contusión o una disminución del riego sanguíneo las lesiones son parciales o incompletas. Los factores extradurales que pueden producir una compresión de la médula y una disminución de la circulación son, entre otros, las desviaciones de la columna, las protusiones discales intraespinales o los fragmentos óseos intraespinales, así como la hipermovilidad de la articulación fracturada causando irritación y posible vaso-espasmo de la médula. Los factores intradurales son el edema que puede impedir la circulación sanguínea y la hemorragia extra o intra medular.
Estos factores que contribuyen a la parálisis son susceptibles de tratamiento y reversibles en muchos casos, a menudo con una dramática restauraci6n de la función. Es importante que el tratamiento se realice lo más rápidamente posible después de la lesión. La compresión externa se elimina al conseguirse la alineación de la columna por tracción y descompresión quirúrgica, anterior y posterior si es necesario. Las fracturas articulares inestables deben ser fijadas mediante fusión.
El uso generoso de esteroides, tiene un efecto eficaz para la recuperación funcional del tejido medular.
FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS III – IV)
Estas fracturas están a menudo asociadas con cuadriparesia o cuadriplejia. La médula espinal es aplastada o comprimida produciéndose un estrechamiento importante del diámetro antero posterior del canal medular debido a la protusión posterior del cuerpo vertebral fracturado. En algunas ocasiones esta compresión produce una sección completa de la médula. En lesiones menos severas la parálisis es debida a la isquemia de la médula debido a la presión en la arteria espinal anterior. La luxación posterior del cuerpo vertebral no puede ser corregida más que mediante tratamiento quirúrgico. Una descompresión anterior debe ser realizada lo más rápidamente posible para prevenir una lesión irreversible de la médula.
FRACTURA LUXACIÓN COMBINADA
Aparte de las Luxaciones posteriores asociadas con compresión importante del cuerpo vertebral las combinaciones de fracturas y luxaciones que causan parálisis son raras. La fractura y el desplazamiento posterior del odontoides puede resultar tras una lesión por hiperextensión y puede causar compresión medular. Las lesiones con traumatismos rotatorios y fracturas unilaterales de un pedículo o ambos puede, sobre todo causar lesiones a nivel de la raíz.
ES MUY IMPORTANTE LA MANIPULACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE UN ENFERMO EN QUE SE SOSPECHA UNA LESIÓN CERVICAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE. A menudo son los policías, los bomberos y otro personal no sanitario el que se ocupa de las victimas en el lugar del accidente. Si estas personas no están entrenadas y no siguen las normas estrictas de manipulación de enfermos con lesiones cervicales se corre el riesgo de que produzcan lesiones irreversibles que podrían haber sido evitadas. Se calcula que aproximadamente el 25% de las complicaciones fatales se producen entre el momento del accidente y la llegada del accidentado al centro hospitalario.
VALORACIÓN DE LA LESIÓN
Si el paciente está consciente, antes de moverlo hay que hacerle las siguientes preguntas:
LESIONES CON HIPEREXTENSIÓN CON PARÁLISIS
Aun en ausencia de luxaciones y fracturas pueden producirse lesiones importantes de la médula o las raíces nerviosas, si el cuello es hiperextendido por una fuerza directa.
Este tipo de lesiones ocurre con mayor frecuencia en ancianos que al caerse se golpean en la frente o la cara. A menudo aparece una parálisis inmediata de los brazos y seguidamente se extiende a miembros inferiores. Las radiografías muestran únicamente una espondiloartrosis cervical con osteofitos posteriores que estrechan el canal medular. Un aumento de la hiperextensión en estos casos todavía estrecharía más el canal medular.
TRATAMIENTO
La tracción craneal está contraindicada ya que reproduce el mecanismo de la lesión y puede agravar la lesión medular.
Los fines del tratamiento son disminuir el edema y la compresión medular.
Si se usa la tracción, el cuello tiene que estar ligeramente flexionado. El tratamiento de elección es la descompresión anterior con extirpación de los osteofitos posteriores, seguido de una fusión intersomática. Este tipo de intervención da una descompresión más eficaz y con menos complicaciones que la laminectomía.
LESIÓN VERTEBRAL SIN PARÁLISIS
LUXACIONES
Son lesiones por hiperflexión o deceleración con mecanismo inverso al Whiplash y son frecuentes ya que representan aproximadamente 1/3 de las lesiones cervicales traumáticas que ocurren en choques frontales en automóvil o al caer hacia atrás (intoxicación etílica u otras).
La cabeza es flexionada bruscamente hacia delante y los ligamentos interespinosos, las capsulas articulares y a veces las fibras posteriores del disco intervertebral se lesionan, dando una inestabilidad que permite la subluxación anterior.
SÍNTOMAS
En luxaciones y subluxaciones moderadas son similares a las del whiplash: dolor, espasmo muscular y limitación de la movilidad.
El dolor puede irradiarse a hombros, brazos y a veces producir parestesias de las manos y dedos.
La radiografía simple muestra desde un aumento de distancia entre las apófisis espinosas hasta una desviación evidente.
TRATAMIENTO
Es a menudo conservador, con collarete rígido semirígido durante tres meses.
Si después de este periodo de inmovilización persisten el dolor y la incapacidad funcional el tratamiento quirúrgico puede estar indicado.
FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS I – II)
En este tipo de fracturas con compresiones leves normalmente no hay afectación neurológica. Los discos por encima y debajo del cuerpo fracturado, normalmente, permanecen intactos.
SÍNTOMAS
Dolor de cuello al intento de movilización, espasmo cervical.
El diagnostico lo da la radiografía lateral. Si se sospecha la existencia de protusión discal debe realizarse una resonancia magnética.
TRATAMIENTO
En las compresiones leves tratamiento conservador: collarete cervical.
Si existe un acuñamiento importante del soma vertebral, la reducción y fijación quirúrgica por vía anterior puede estar indicada para evitar la disminución del diámetro del canal medular.
LESIONES VERTEBRALES CON PARÁLISIS
Cuando se produce un trauma vertebral que lesiona los nervios o la médula hay que adoptar una actitud diferente. El problema es urgente y si el enfermo puede recibir el tratamiento adecuado en las primeras horas se le puede evitar una parálisis definitiva.
LUXACIONES
El déficit neurológico puede depender de lesiones medulares, radiculares o de ambas.
Las lesiones radiculares se producen generalmente por compresión a nivel del orificio intervertebral ya sea por la subluxación o por protusión discal. El nivel que con más frecuencia se afecta es el C5-C6.
El dolor y las parestesias se irradian desde el cuello a la parte externa del brazo, la parte radial del antebrazo, el pulgar y el índice. La piel de esta región puede ser hipersensible y dolorosa el tacto. La potencia muscular del bíceps puede estar disminuida o ausente.
Si los síntomas afectan la parte cubital del antebrazo y los dos últimos dedos la lesión se encuentra en C6-C7 o C7-T1.
El dolor y la sintomatología neurológica desaparecen si se aplica una tracción craneal que corrige la luxación o subluxación.
Las lesiones medulares resultantes de la luxación pueden conducir a la pérdida parcial o completa de la función. Si la médula está completamente aplastada las lesiones son irreversibles. Si la lesión es únicamente una contusión o una disminución del riego sanguíneo las lesiones son parciales o incompletas. Los factores extradurales que pueden producir una compresión de la médula y una disminución de la circulación son, entre otros, las desviaciones de la columna, las protusiones discales intraespinales o los fragmentos óseos intraespinales, así como la hipermovilidad de la articulación fracturada causando irritación y posible vaso-espasmo de la médula. Los factores intradurales son el edema que puede impedir la circulación sanguínea y la hemorragia extra o intra medular.
Estos factores que contribuyen a la parálisis son susceptibles de tratamiento y reversibles en muchos casos, a menudo con una dramática restauraci6n de la función. Es importante que el tratamiento se realice lo más rápidamente posible después de la lesión. La compresión externa se elimina al conseguirse la alineación de la columna por tracción y descompresión quirúrgica, anterior y posterior si es necesario. Las fracturas articulares inestables deben ser fijadas mediante fusión.
El uso generoso de esteroides, tiene un efecto eficaz para la recuperación funcional del tejido medular.
FRACTURAS POR COMPRESIÓN (TIPOS III – IV)
Estas fracturas están a menudo asociadas con cuadriparesia o cuadriplejia. La médula espinal es aplastada o comprimida produciéndose un estrechamiento importante del diámetro antero posterior del canal medular debido a la protusión posterior del cuerpo vertebral fracturado. En algunas ocasiones esta compresión produce una sección completa de la médula. En lesiones menos severas la parálisis es debida a la isquemia de la médula debido a la presión en la arteria espinal anterior. La luxación posterior del cuerpo vertebral no puede ser corregida más que mediante tratamiento quirúrgico. Una descompresión anterior debe ser realizada lo más rápidamente posible para prevenir una lesión irreversible de la médula.
FRACTURA LUXACIÓN COMBINADA
Aparte de las Luxaciones posteriores asociadas con compresión importante del cuerpo vertebral las combinaciones de fracturas y luxaciones que causan parálisis son raras. La fractura y el desplazamiento posterior del odontoides puede resultar tras una lesión por hiperextensión y puede causar compresión medular. Las lesiones con traumatismos rotatorios y fracturas unilaterales de un pedículo o ambos puede, sobre todo causar lesiones a nivel de la raíz.
ES MUY IMPORTANTE LA MANIPULACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE UN ENFERMO EN QUE SE SOSPECHA UNA LESIÓN CERVICAL EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE. A menudo son los policías, los bomberos y otro personal no sanitario el que se ocupa de las victimas en el lugar del accidente. Si estas personas no están entrenadas y no siguen las normas estrictas de manipulación de enfermos con lesiones cervicales se corre el riesgo de que produzcan lesiones irreversibles que podrían haber sido evitadas. Se calcula que aproximadamente el 25% de las complicaciones fatales se producen entre el momento del accidente y la llegada del accidentado al centro hospitalario.
VALORACIÓN DE LA LESIÓN
Si el paciente está consciente, antes de moverlo hay que hacerle las siguientes preguntas:
- ¿Le duele el cuello?
- ¿Nota alguna zona de su cuerpo insensible?
Si la respuesta es afirmativa hay que preguntarle lo siguiente:
- ¿Puede flexionar y extender sus manos y brazos?
- ¿Puede mover las piernas?
Si el enfermo no es capaz de realizar estos movimientos simples estamos ante una lesión medular severa. No se le debe pedir al paciente que mueva su cuello, y el personal que lo recoge no debe nunca intentar mover el cuello pasivamente o cambiar su posición también aunque esta posición parezca poco cómoda.
Si el paciente está inconsciente (por ejemplo por una lesión craneal o por intoxicación alcohólica) el que recoge al enfermo debe ser consciente de que puede tratarse de una lesión cervical y por lo tanto tratar al enfermo como si la tuviera.
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