Hombro
Recuerdo anatómico y funcional
La cintura escapular está formada por un grupo de articulaciones que en conjunto se denomina articulación toracoescapulohumeral y que permiten que el hombro sea la articulación de mayor movilidad.
ESQUELETOLOGIA DEL HOMBROLa articulación glenohumeral es poco congruente para permitir una mayor movilidad, pero esto también causa inestabilidad a la articulación. La cápsula articular es laxa y extensa para tolerar la amplitud de los movimientos, por lo que los músculos y tendones que movilizan la cabeza humeral deben darle también estabilidad
Continuando con el estudio del dispositivo esquelético, llegamos a la implantación del hombro; es decir, a la implantación del miembro superior en el tronco, o séase, a las articulaciones del estilópodo con el basípodo, y de éste con el tronco.
A este nivel, van a tener que realizarse una gran cantidad de funciones, pues todo el dispositivo esquelético del miembro superior está supeditado a las funciones principales de la mano. A este respecto, las articulaciones del hombro van a encontrarse en la necesidad de poseer todos los movimientos. Esto nos indica que la articulación del hombro va a tener que ser forzosamente una enartrosis; es decir, "una esfera maciza rotando en el interior de una esfera hueca". El húmero va a proporcionar la esfera maciza, pero esta esfera solamente va a tener de superficie articular un tercio de ella; el resto va a estar implantada en la extremidad superior del húmero, formando el "cuello anatómico". La cavidad glenoidea, que corresponde al omoplato, no puede tener un gran desarrollo, debido a que entonces dificultaría el movimiento de la cabeza humeral. Por este motivo, ocupa una mínima representación. Presentando, además, la característica de que la porción ósea constituye un casquete de esfera, del cual el diámetro vertical es mayor que el horizontal; sin embargo, gracias a un rodete glenoideo, la esfera hueca no pierde las características de esfericidad, y la articulación puede funcionar correctamente como una enartrosis anatómica.
La cavidad glenoidea se continúa directamente con el hueso omoplato, que se extiende, aplanándose sobre la cara dorsal del tórax, adquiriendo un aspecto más o menos triangular, teniendo un borde superior, un borde espinal, y un borde axilar. Este hueso se encuentra sujeto al eje axil de la columna vertebral por los músculos romboides y angular del omoplato; sin embargo, para mantenerse el hombro en posición, es necesario que se apoye en el esqueleto axial de la porción anterior del tórax, o sea, el esternón. Para conseguir este apoyo, es necesario la presencia de lo que constituirá la cintura escapular, que estará representada por parte de la escápula por la llamada espina de la escápula, que acaba externamente en un ensanchamiento que se conoce con el nombre de acromium.
Por otra parte, existirá un hueso que establecerá una quebradura en la rigidez de esa cintura ósea, y que será la clavícula. La clavícula se adapta en todo lo posible a la morfología del tórax y del hombro, por este motivo presenta una forma de "ese itálica". En el extremo distal se aplana igualmente para articularse por medio de una artrodia con el acromium. Además, para articularse con el esternón es preciso que lo realice permitiendo los movimientos de flexión, extensión, aproximación o elevación, separación o descenso del hombro, junto con un movimiento de circunducción. Lo cual se consigue merced a un encaje recíproco. Sin embargo, las superficies articulares no son congruentes a este nivel, ya que, aparte de existir una manifiesta desproporción entre la cabeza clavicular y esternal, no existe, así mismo, una congruencia de las superficies geométricas articulares. Ello se salva merced a la presencia de un fibrocartílago de adaptación, que divide en dos a la cavidad sinovial.
Los ligamentos de la articulación glenohumeral se extienden por la región anterior.
Estos ligamentos, como hemos visto, se colocan en la cara anterior de la articulación; sin embargo, las luxaciones se realizan por la cara anterior e inferior habitualmente.
En la luxación recidivante, existe un desprendimiento del rodete preglenoideo a nivel anterior en donde se introduce la cabeza, quedando situada entre el rodete y el hueso, y desplazándose hacia la cara anterior de la escápula.
Sin embargo, estos ligamentos no tienen fuerza suficiente para mantener el miembro en su posición, y la articulación necesita verse reforzada por otras palancas ligamentosas, pero con capacidad contráctil, es decir, por los tendones de los músculos que van a actuar en esa extremidad. Debido a las necesidades de que esté perfectamente coaptada la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, en todos los momentos funcionales existirán ligamentos musculares de todos los sistemas neuromusculares que intervienen en la dinámica del hombro.
Por lo que respecta a las musculaturas de tipo flexor, o sea, de abrazamiento, existirá un músculo de dos vientres, llamado bíceps, de los cuales, uno de los tendones, labrando el cuerpo del húmero, la llamada corredera bicipital, penetrará dentro del espacio articular para venir a terminar insertándose en la porción superior de la cavidad glenoidea. Esta corredera bicipital, al hender la masa de inserción muscular de la cabeza humeral, da lugar al troquín y al troquiter. Por otra parte, la otra porción de este músculo traccionará desde el borde superior de la escápula, determinando en él la aparición de un saliente o apófisis coracoides.
Aparte de este sistema neuromuscular, tendremos también la presentación de los esquemas deflexores. Es un músculo que, fraccionando desde el tercio superior de la cara externa del húmero, actúa como ligamento de la articulación, puesto que viene a terminar en el tercio externo de la cintura escapular, determinando en el húmero la "V" deltoidea.
Por último, del sistema extensor por antonomasia, podremos encontrar también cómo el tendón de la porción larga del tríceps actuará de ligamento, viniendo a insertarse en unas rugosidades de la porción inferior de la cavidad glenoidea.
Sujeta de esta manera la articulación escápulo- humeral, debemos de considerar los ligamentos, que nos van a asegurar la estabilidad de la cintura escapular.
En primer lugar, nos encontramos con que los elementos tendinosos que refuerzan la artrodia acromio-clavicular no son suficientes, y por este motivo tienen que existir otras formaciones que sujetan la clavícula al omoplato. Casi todas estas formaciones van a aprovechar, para su punto de inserción, la coracoides.
Dentro de los ligamentos de tipo muscular, tendremos que, BIOMECÁNICA DEL HOMBRO
En realidad, lo que consideramos funcionalmente como "hombro" comprende lo que podríamos denominar "complejo funcional del hombro" constituido anatómicamente por cinco articulaciones, que podemos referir como partes de esas unidad funcional que es el hombro y que son:
Es interesante destacar, que de la misma manera que considerábamos los encajes recíprocos funcionales , formado por artrodias anatómicas unidas por elementos tendinosos, de la misma forma, bajo el punto de vista funcional, se considera articulación a todo proceso de desplazamiento o limitaciones de elementos óseos, aunque solamente tenga contigüidad y no continuidad anatómica.
Ejes de Movimiento
Movimientos y Límites de movilidad
La articulación del hombro es una enartrosis, lo que implica gran capacidad de movimiento, pero el cual está supeditado a dos factores, la edad y el entrenamiento.
Articulaciones del hombro
Como hemos visto anteriormente, hay dos complejos articulares a nivel del hombro, que tendrán articulaciones verdaderas y falsas.
Los movimientos del hombro son el resultado de la unión sincrónica de los movimientos a nivel do estas cinco articulaciones.
La clavícula es el único nexo de unión del hombro con el tronco. En los casos de ausencia de las clavículas o escaso desarrollo de las mismas ( disostosis cleidocraneal), la movilidad del hombro, no queda reducida, sino al contrario, esta aumenta extraordinariamente. Esto nos sirve de base para el tratamiento de las rigideces del hombro, casos en los que procederemos a la resección del 1/3 externo de la clavícula.
La articulación esterno –costo-clavicular, es un encaje reciproco en silla de montar con un menisco en su interior que la divide haciéndola bicameral, aunque las mas de las veces este menisco, se encuentra perforado. Los ligamentos que la refuerzan son: ligamento costoclavicular, ligamentos esternoclavicular anterior y posterior y ligamento arcuato o interclavicular. A pesar de estos ligamentos, esta articulación no es muy firme, siendo relativamente frecuente luxaciones y subluxaciones.
La situación topográfica de la escápula es la siguiente: el ángulo superior a nivel de la segunda vértebra dorsal y el ángulo inferior a nivel del séptimo espacio intercostal. En la enfermedad de Sprengel esta situación se modifica, en ella se da la mal denominada supraelevación congénita de la escápula, cuando realmente se trata de un infradescenso de las mismas durante el periodo embriológico.
Con respecto a la abducción, hemos dicho que era un moviendo complejo, pues bien, Inmmann, Saunders y Abott estudiaron este movimiento; ellos creían que el iniciador o estárter era el músculo supraespinoso. Por medio de la cinematorradiografía y electromiografía se demostró que no es así. Ocurre lo siguiente: los 60° iniciales de separación, se deben a la acción conjunta de todos los músculos y, a partir de estos 60° ya es el deltoides el que tracciona.
En la abducción, la articulación glenohumeral, permite 120°. La articulación acromioclavicular permite 20° ( 10° al comienzo y 10° al final del movimiento). La articulación esternocostoclavicular permite 40°, repartidos de la siguiente forma: 4º por cada 10° de separación, en los 90-100° iniciales. Cada 2° de separación de la glenohumeral corresponde 1° de la escapulotorácica.
El muñón del hombro también tiene una serie de movimientos: anteflexión (30-40º), retropulsión (escasos) elevación (escasos. Descenso (escasos).
La disposición de las masas musculares en el hombro visto de perfil tiene una disposición tal, que podemos hacer analogía con la disposición las horas de un reloj. Tomando como ejemplo el hombro izquierdo tendremos.
El ligamento coracohumeral acaba en forma de V invertida, lugar por donde va a pasar el tendón de la porción larga del bíceps braquial.
En la articulación glenohumeral la glenoides se ve ampliada en su superficie por el labrum glenoideo. Los ligamentos que intervienen son los glenohumerales superior, medio e inferior. Esta articulación se mantiene fija en su sitio por la acción del ligamento coracohumeral el manguito de los rotadores y el tendón de la porción larga del bíceps.
La Segunda Articulación del hombro, como ya se dijo, es una falsa articulación, formada por una bolsa sinovial que permite el deslizamiento del manguito sobre la marquesina acromial, por lo tanto cualquier proceso inflamatorio, bursitis, en ella, va a producir una disminución de la capacidad de movimiento. Esta bolsa subacromiodeltoidea (o segunda articulación), se comunica con la bolsa subcoracoidea. (En el hombro hay hasta 6 bolsas, se sitúan en todo lugar donde haya un tendón y puntos de fricción, de ellas destaca la del angular).
También debemos recordar el repliegue capsular que permite que separemos el humero, ya que cualquier sinequia limita la movilidad.
Concepto de Ritmo escápula-humeral. Cuando actúan los elementos musculares y articulares hacen mover al hombro con un ritmo, que podemos ver nosotros si elevamos el brazo, esta elevación es normal, sin fenómenos de rueda dentada ni otra patología. En sujetos con alteraciones, este ritmo se ve alterado, lo que nos hace orientar todas las vicisitudes diagnosticas hacia ese hombro.
Concepto de Paradoja de CODMAN, si realizamos la separación del brazo partiendo de la posición 0, hasta los 180° y luego bajamos el brazo por delante hasta 0, veremos como el dedo pulgar que antes de iniciar el movimiento se encontraba mirando hacia delante, al finalizar el ejercicio acaba mirando hacia atrás. Hay que evitar la rotación externa que se produce al llegar a los 90°. Es decir cuando separemos el brazo no hay que dejarle que rote hacia afuera.
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viernes, 10 de mayo de 2013
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